Pakkomielteet ja pakkotoiminnot / pakko-oireinen häiriö (edit)
Tekstissä olevat esimerkit ovat monien pakkomielteisten käytännön elämästä otettuja. Pakkomielteisten pakkomielteissä ja pakkotoiminnoissa on usein paljon samanlaista, samankaltaisuutta, rakenteellisia yhteneväisyyksiä, niillä on samantyyppisiä kehityshistoriallisia taustoja jne., mutta toisaalta niissä on myös suuria määrällisiä, laadullisia, rakenteellisia, psykologisia ja kehityshistoriallisia eroja. Tekstissä käytän pakkomielteistä ja pakkotoiminnoista usein lyhennettä OCD, obsessive compulsive disorder.
OCD:n olennaisina piirteinä ovat toistuvien pakkomielteiden ja pakkotoimintojen ilmaantuminen, jotka ovat laadultaan niin vaikeita, että niihin kuluu yli tunti päivässä ja/tai ne aiheuttavat huomattavaa ahdistusta tai haittaa elämälle (DSM-IV-TR, 2000). Pakkomielteet ovat epämiellyttäviä ja ei-toivottuja tungettelevia ja toistuvia ajatuksia, mielikuvia tai impulsseja, jotka yhdistyvät niiden sisäiseen vastustukseen, ja joita on vaikea kontrolloida ja jotka yleensä tuottavat ahdistusta. Henkilöt, joilla niitä on, useimmiten ymmärtävät niiden liiallisuuden, turhuuden tai järjettömyyden (Rachman, 1985). Niiden sisältö keskittyy usein vaivaaviin, vastenmielisiin tai järjettömiin teemoihin liasta ja saastumisesta, agressiivisuudesta, epäilyksestä, seksuaalisista teoista, järjestyksestä, symmetriasta, tarkkuudesta, jne.
Pakkomielteitä, joita henkilö ei koskaan toteuta (ja jotka eivät siis johda pakkotoimintoihin) voivat olla esim. rivousten huutaminen julkisella paikalla; jonkin läheisen ja rakkaan lyöminen ilman syytä; juokseminen alasti julkisella paikalla tai vaatteiden riisuminen julkisella paikalla; vastenmielisiksi koetut homoseksuaaliset impulssit heteroilla miehillä tai naisilla; vastasyntyneen vauvan pudottaminen tai vahingoittaminen vahingossa tai huolimattomuuttaan; ajatukset, mielikuvat tai impulssit lähellä olevien ihmisten tappamisesta, jos näkee veitsiä tai puukkoja; jne.
Pakkotoiminnot ovat toistuvia ja stereotyyppisiä tekoja tai ajatuksia, joita yleensä suoritetaan vastauksena pakkomielteisiin, ja joilla pyritään estämään tai vähentämään pelkoa tai ahdistusta (DSM-IV-TR, 2000). Pakkotoiminto yhdistyy useimmiten erityisen voimakkaaseen tarpeeseen suorittaa rituaali, josta seuraa alentunut tunne rituaaliin liittyvästä kontrollista (Rachman and Hodgson, 1980). Pakkotoimintoihin liittyy usein niiden subjektiivinen vastustus, mutta henkilö useimmiten antaa lopulta periksi pakottavalle tarpeelle suorittaa rituaali. Peseminen ja puhdistaminen (käsien pesu, suihku, huoneiston ja tavaroiden puhdistaminen, vaatteiden pesu, pihan ja auton siisteys, jne.); asioiden tarkistus (esim. tarkistaminen lukuisia kertoja onko ulko-ovi, hella, valot, ikkunat, sähkölaitteet jne. kiinni tai pois päältä; lompakon ja tavaroiden tarkistus lukemattomia kertoja sen varmistamiseksi, että ne eivät ole kadonneet tai ovat kunnossa; ulkonäön, tukan ja vaatetuksen tarkastus kerta toisensa jälkeen tai pitkiä aikoja yhteen menoon; jne.); toimintojen toistaminen, usein tiettyjä hyviksi katsottuja toistojen määriä ja liikkeitä käyttäen ja tiettyjä huonoksi katsottuja toistomääriä ja liikkeitä välttäen (esim. monta kertaa toistava edestakainen askelkuvio ja askelmäärä joilla kävelee rappuset tai astuu kotiin; monta kertaa turhaan toistava rituaalinen järjestys ja tapa, jolla suorittaa ruuanlaittoa tai pesee astioita; jonkin asian koputtaminen tietyn toistomäärän ennen sen suorittamista; valokatkaisijan napsauttaminen lukuisia kertoja pois päältä ja päälle ennen sen lopullista sammuttamista; kirjekuoren liikuttaminen useita kertoja postilaatikon postiluukulla, ennenkuin sen pudottaa lopullisesti postilaatikkoon; käsien pesu toistamalla kutakin pesuliikettä tietyn määrän tietyllä tavalla; hengitys syvään jokin toistomäärä ennen jotain muuta toimintoa; jne.); sanojen, lauseiden tai mielikuvien toistaminen mielessä (esim. kirjaa luettaessa juuttuminen toistamaan joitakin sanoja tai lauseita lukuisia kertoja mielessään tai niiden lukeminen monta kertaa; itseään vakuuttelevien sanojen tai lauseiden toistaminen; sanojen tai lauseiden toistaminen jonkin täsmällisen tai epämääräisen uhkan torjumiseksi; sellaisten sanojen tai lauseiden toistaminen, joita on kuullut muilta ihmisiltä tai esim. televisiosta; vasta- tai kumoamissanojen ja lauseiden toistamista, jos muut ihmiset sanovat jotain epämiellyttävää, tai kuulee televisiosta epämiellyttäviä lauseita tai sanoja; mielikuvan toistaminen itsestä tekemässä jotain asiaa kerta toisensa jälkeen, esim. jotain itselle pelkoa aiheuttavaa tekoa tai muille pahennusta aiheuttavaa tekoa; jne.); tavaroiden järjestäminen (tavaroiden järjestäminen symmetrisesti, tasapainoisesti, pareittain, parittomasti, kuvioina, tietyssä järjestyksessä, numerosarjojen mukaisesti, sopeutuen kaappien ja pöytien muotoihin; jne.); tavaroiden hamstraaminen ja liiallinen kerääminen ## (Nämä voivat kohdistua tavaroihin yleisesti, joihinkin tiettyihin henkilön arvostamiin tavaroihin, esim. kirjoihin tai kaikkeen mahdolliseen materiaan, mukaanlukien käytetyt pakkaukset, pussit, ja rikkinäiset ja käyttökelvottomat tavarat. Tavaroihin liittyy voimakas tunneside ja niitä on vaikeaa tai mahdotonta heittää pois. Henkilö kuluttaa liikaa rahaa ja aikaa keräämiinsä tavaroihin ja niillä on progressiivisesti taipumus täyttää kaikki käytettävissä oleva tila. Usein tavaroiden käyttö jää toissijaiseksi. Tavallista on, että suurinta osaa tavaroista ei koskaan käytetä, niitä ei edes oteta pois pakkauksista. Tavaroiden ostamista ja hankkimista edeltää usein stressi tai ahdistus, jota ostamistapahtuman ja omistamisen nautinto ja turvallisuudentunne lievittää joksikin aikaa, jonka jälkeen sykli alkaa uudestaan. Tavaroihin liittyvät uhkat koetaan usein suunnilleen samalla tavalla kuin muut ihmiset kokevat itseensä kohdistuvan uhkan.); henkiset rituaalit (jatkuvasti toistuvat rukoukset; monimutkaiset sana- ja lauserituaalit; pitkien ja turhien päässälaskujen suorittaminen; mielikuvarituaalit; taikauskoiset henkiset rituaalit; puhelintolppien, vastaantulijoiden tai vastaantulevien autojen pakonomainen ja ehkä valikoiva laskeminen, esim. tietynväriset tai tietynmerkkiset autot lasketaan; jne.); asioiden välttäminen ja estäminen (Esim. ihmisten tapaamisen välttäminen, jotta ei tarvitse kätellä heitä, koska se saastuttaa kädet ja vaatii puhdistautumisrituaalin. Sellaisten paikkojen välttäminen, jossa joutuu koskemaan monien muiden ihmisten koskettamiin paikkoihin, esim. tavaratalojen ulko-oviin. Sellaisten tilanteiden välttäminen, jossa vaatteet ja henkilö itse likaantuvat, esim. rankkasateen välttäminen koska lahkeisiin kävellessä lentävä muta likaa housut, ja katoilta ja räystäiltä tippuva likavesi saastuttaa pään ja muut osat vaatteista. Sellaisten paikkojen tai ihmisten välttäminen, joiden henkilö tietää todennäköisesti laukaisevan jonkin hankalan henkisen ja toiminnollisen pakkorituaalin. Nukkumaanmenon lykkääminen sen takia, että sitä edeltää aina vaikea ja pitkä tarkastus- ja nukkumaanmenorituaali. Toisten pakkomielteisten puheiden, kertomusten ja kirjoitusten välttäminen, koska jotkin pakkomielteiset henkilöt saavat "tartunnan" muiden pakkorituaalikertomuksista, jonka jälkeen heidän on alettava toistaa kuulemaansa uutta rituaalia muiden jo olemassa olevien rituaalien lisäksi. Edellisiin tavalla tai toisella liittyvä aktiivinen estäminen, joissain tapauksissa estämisen vaikutus on väliaikainen, esim. kieltäytyminen kättelemästä. Sosiaalinen häpeä ja alemmuudentunne omasta "hulluudesta" ja kyvyttömyydestä normaaliin elämään ja toimintaan, joka voi johtaa sosiaaliseen eristäytymiseen. Jne.). Jne.
Pakkomielteet ja niihin liittyvät pelot ja ahdistukset voivat olla tarkasti rajoittuneita tiettyihin asioihin. Esim. pakkomielteisen henkilön pakkomielteet, rituaalit ja joidenkin asioiden välttäminen 2-3 asiassa näkyy koulussa muille oppilaille. Koulukiusaaja tulkitsee pakkomielteisen olevan yleisesti pelokas ja arka, ja siten sopiva kiusaamisen kohde. Pakkomielteinen kuitenkin pitää tappelemisesta ja on kova tappelija. Kiusatessa pakkomielteinen suuttuu ja koulukiusaajalle käy huonosti.
## Pakonomaisella tavaroiden hamstraamisella ja keräämisellä on todennäköisesti sen verran erilaiset neurologiset syyt kuin muilla OCD spektrumin häiriöillä, että se tulevaisuudessa erotetaan omaksi erilliseksi häiriöksi DSM-V kategorioissa.
Yleisin näkemys on se, että OCD tulisi luokitella ahdistushäiriöksi, koska sillä on samankaltainen oireprofiili kuin esim. yleisluontoisella ahdistus- ja pelkohäiriöllä (GAD =generalized anxiety disorder), tietyillä fobioilla, luulotaudeilla ja kehokuvan vääristymähäiriöillä, joka viittaa yhteisen taipumuksen mahdollisuuteen (Brown, 1998). Piirteisiin, jotka ovat samankaltaisia ahdistushäiriön kanssa, kuuluu (1) ahdistus, pelko tai huoli, jonka useimmat pakkomielteet saavat aikaan (2) käyttäytymiseen tai ajatteluun liittyvä pakkotoiminto, joka liittyy pakkomielteeseen (3) sisäinen tai ulkoinen ärsyke pakkomielteelle tai pakkotoiminnolle (4) pelko, ahdistus tai epämukavuus, joka syntyy provosoivasta ärsykkeestä (5) ahdistuksen ja pelon väheneminen, jonka pakkotoiminnon suorittaminen saa aikaan (6) varmuuden ja turvallisuuden hakeminen (7) tuhon ja onnettomuuden pelko (8) hajottavien tapahtumien ilmeneminen, jotka voivat häiritä pakkotoimintoa tai mitätöidä sen (Esim. puhtauspakkomielteinen suorittaa käsiä pestessä pakkoliikkeet hiukan väärällä tavalla, hän pysähtyy hetkeksi väärän toistomäärän kohdalla tai hänen rystysensä hipaisee vahingossa lavuaaria, jonka jälkeen hänen on toistettava osa tai koko pesu uudelleen tai suoritettava täydentäviä lisäpakkotoimintoja, esim. tietty määrä ylimääräisiä pesuliikkeitä, jotka johtavat suotuisaan kokonaistoistomäärään ja puhtauteen. Hellaa tarkistettaessa henkilön katse saattaa liikkua lämpösäätimestä toiseen hiukan väärällä rituaalisella tavalla, jolloin koko tarkistamisrituaali joudutaan aloittamaan uudelleen alusta ja päättämään tarkistus normaaliakin pidempään hellan virtavalojen tuijotukseen. Vaikka henkilö näkee selvästi, että lämpösäätimet ja virtavalot eivät ole päällä, hänen täytyy tuijottaa niitä pitkään ja liikuttaa katsetta niiden yli hitaasti ja katkonaisesti lukuisia kertoja, jotta niihin liittyvät ahdistuksen ja epävarmuuden tunteet sammuisivat. Henkilön henkistä maratonia muistuttavat vaativat päässälaskurituaalit saattavat keskeytyä johonkin numeroon liittyvän pienen lipsahduksen tai henkilölle täyttä unohtamista vastaavan numeroon liittyvän epävarmuuden tunteen takia, jolloin osa tai koko päässälaskurituaali joudutaan uusimaan. Myös huonoa ja pahaa ennustavien numeroiden ilmaantuminen laskujen lopputuloksiksi tai korostuminen mielessä jollain tavalla laskujen suorittamisen aikana voi johtaa laskujen uusimiseen, tai huonot ja pahat numerot kumoavien ylimääräisten vastatoimenpidelaskujen suorittamiseen. Henkilön kävellessä tietyillä askelkuvioilla ja numeraalisella rytmillä katukiveyksien yli niiden reunoille astumista välttäen, mikä tahansa näistä saattaa mennä hänen mielestään vähemmän kuin täydellisesti, jolloin hän joutuu uusimaan niitä kokonaan tai osittain, myös siten, että henkilö voi joutua suorittamaan askelkuvionsa takaperin johonkin virheen kumoavaan aiempaan kohtaan saakka. Kun pakkomielteinen henkilö tekee mitä tahansa henkistä tai toiminnallista rituaalia, myös mikä tahansa äkillinen ulkopuolinen keskeytys saattaa tuhota rituaalin, esim puhelimen soiminen; perheenjäsenen huuto: "Syömään, ruoka on valmista"; kova tai häiritsevä ääni jostain lähistöltä; se, että kuulee muiden ihmisten lähestyvän nurkan takaa; tuntemattoman henkilön ilmestyminen selän takaa sanomaan: "Mitä ihmettä sinä teet siinä"; jonkin "häiriön" näkyminen visuaalisessa kentässä; se, että läheiset ihmiset hoputtavat suorittamaan rituaalin nopeammin, jotta päästään lähtemään; jne.) ja (9) välttämiskäyttäytyminen (de Silva, 1986). Yhdenmukaisesti näiden asiainkohtien kanssa DSM-IV-TR sijoittaa OCD:n pelko- ja ahdistushäiriöiden luokkaan.
Lisäksi pakkomielteiden ja pakkotoimintojen määrä ja laatu voivat ajan myötä muuttua, ne voivat muuttua kokonaan toisiksi, yksittäisten pakkomielteiden ja pakkotoimintojen vaikeusaste voi muuttua, samoin kuin niiden yhteenlaskettu kokonaisvaikeusaste. Usein tämä muutos on vähittäinen ja lähes huomaamaton; sitä voisi nimittää vaikkapa pakkomielteiden vaellukseksi.
Jotkut tutkijat ovat kyseenalaistaneet yleisen näkemyksen OCD:sta pelko- ja ahdistushäiriönä. Summerfeldt ja Endler (1998) tulivat siihen tulokseen, että OCD, mahdollisena poikkeuksena pesu- ja puhdistuspakkotoiminnot, ei ehkä ole pelko- ja ahdistushäiriö, koska useimmissa pelko- ja ahdistushäiriöissä havaittava uhkan valikointitaipumus ei aina liity pakkomielteisiin. Enright (1996) huomauttaa, että OCD:n ja muiden pelko- ja ahdistushäiriöiden välillä on tärkeitä eroja, mukaanlukien mahdolliset biokemialliset erot. OCD:hen liittyy suurempia toiminnallisia haittoja, ja lisääntynyttä pelkoa synnyttävien ärsykkeiden monimutkaisuutta ja epäselvyyttä. Toiset ehdottavat, että OCD:lla saattaa olla yhteinen syy kroonisen ja ajoittaisen monilihasnyintä (pakkoliike) häiriön kanssa (Tic disorder) ja Gilles de la Tourette oireyhtymän kanssa (monilihasnyintä, johon liittyy ajoittaisia pakonomaisia äännähdyksiä tai sanoja, esim. huokauksia, korkeita hmm tai hnn -äänteitä, ähhh -äänteitä jne.) (O'Connor, 2001, review). Suurempi oireiden vaihtelu ja monien pakkomielteiden abstrakti luonne on johtanut myös spekulaatioihin yhteyksistä toisiin psykopatologian luokkiin. Vähimmilläänkin OCD:n suurempi oireiden monimuotoisuus viittaa siihen, että OCD on vähemmän yhtenäinen ja tasalaatuinen diagnostinen kategoria kuin muut pelko- ja ahdistushäiriöt.
DSM-IV:n mukaan henkilöllä täytyy olla pakkomielle/ pakkomielteitä tai pakkotoimintoja OCD:n diagnosoimiseksi, ja suurimmalla osalla diagnosoitavista henkilöistä on molemmat oiretyypit (Foa and Kozak, 1995). Tullakseen määritellyksi pakkomielteeksi ajatuksen, mielikuvan tai impulssin täytyy (1) olla sitkeä, häiritsevän tungetteleva, sopimaton, ja häiritsevä tai ahdistava (2) henkilön kontrollipyrkimysten kohteena, eli henkilö pyrkii olemaan välittämättä niistä, tukahduttamaan ne tai neutraloimaan ne (3) henkilö huomioi sen olevan sisäsyntyinen (se ei siis johdu esim. "ulkopuolelta lähetyistä ajatuksista" kuten skitsofreenikot saattavat ajatella) (4) erillinen normaaleista päivittäisistä ongelmista. Selvästi ulospäin näkyvät pakkotoiminnot ovat melko helposti tunnistettavissa, mutta salaiset mielen sisäiset ovat vaikeammin havaittavissa. Näkyvän tai salaisen pakkotoiminnon tarkoitus on lievittää pakkomielteeseen liittyvää huolta tai estää jokin pelätty tapahtuma. Sitä ei suoriteta mielihyvän tai tyydytyksen saamiseksi, ja siten se voidaan erottaa impulssikontrollihäiriöistä, kuten seksiriippuvuudesta ja uhkapelaamisesta. DSM-IV-TR mukaan OCD:n diagnosoimiseksi on tarpeellista, että henkilö jossain vaiheessa myöntää, että hänen pakkomielteensä tai pakkotoimintonsa ovat liiallisia, järjettömiä tai kohtuuttomia. Monet pakkomielteiset eivät kuitenkaan ole varmoja siitä, että heidän pakkomielteensä ovat kohtuuttomia, järjettömiä tai liiallisia (Foa and Kozak, 1995). Näissä tapauksissa lääkärit saattavat määritellä potilaan ymmärtävän huonosti pakkomielteitään. Kolmas diagnostinen kriteeri (kriteeri C) pyrkii osoittamaan, että häiriö on riittävän vakava intensiteetiltään mahdollistaakseen Axis I diagnoosin. Koska miedompia pakkomielteiden ja pakkotoimintojen muotoja raportoidaan olevan laajasti kansalaisten keskuudessa, tämä oireiden vakavuuskriteeri on tärkeä sen osoittamiseksi, että psykologisen häiriön kynnys on ylitetty. Kriteeri D; pakkomielteiden tai pakkotoimintojen sisältö ei ole rajoittunut jonkin toisen Axis I häiriön sisälle, jos potilaalla on sellainen. Kriteeri E; pakkomielteet tai pakkotoiminnot eivät johdu suoraan aineiden käytöstä tai yleisesti jostain sairaustilasta.
***
OCD vaikuttaa heikentävästi ajatusten organisoimiseen, ja tunnepitoiseen ja motivoituneeseen suunnitteluun ### ja tunteiden säätelyyn. Jälkimmäinen tarkoittaa sitä, että etuaivolohkojen pelko- ja ahdistusreaktioita normaalista hillitsevä ja säätelevä palautemekanismi toimii liian heikosti tai ei ollenkaan, jolloin pelko-ja ahdistusreaktiot jäävät liian pitkäksi aikaa päälle, ne ovat voimakkaampia ja niiden sammuttaminen kuluttaa enemmän aikaa ja energiaa. OCD heikentää kykyä sulkea häiritseviä ja ylimääräisiä signaaleja ja informaatiota huomion, havainnoinnin ja prosessoinnin ulkopuolelle. Tämä johtaa liialliseen informaation käsittelyyn aivoissa, informaatitulvaan, joka saattaa selittää suurelta osin pakkomielteisten heikentyneen kyvyn ajatusten organisoimiseen, esim järjestämiseen kategorioihin. OCD lisää kykyä havaita, muistaa ja tulkita virheitä; se lisää ns. ekologisesti merkittävien asioiden ja tapahtumien muistamis- ja tulkitsemiskykyä, eli henkilölle tärkeiden uhkaavien ja negatiivisten asioiden ja tapahtumien muistamis- ja tulkitsemiskykyä; ja se saattaa lisätä kekseliäisyyttä kompensaationa puutteille ajatusten organisoimisessa ja motivoituneessa suunnittelussa. Tutkimukset pakkomielteisten informaationkäsittelystä antavat ristiriitaisia tuloksia, joka voi johtua tutkimusten metodeissa ja järjestelyissä olevista eroista. Lisäksi OCD häiriöiden vaihtelut ovat suuria, ja koehenkilöiden kulloinenkin psyykkinen ja/tai lääkinnällinen tila saattaa vaikuttaa merkittävästi tuloksiin. OCD painottuu älykkyysjakauman kumpaankin päähän, eli pakkomielteisiä on suhteellisesti selvästi enemmän sekä älykkäissä, että vähäisen älykkyyden puolella, ja tämä saattaa tapauskohtaisesti aiheuttaa heittoja informaatioprosessointitutkimuksissa, jos sitä ei ole otettu huomioon.
### Toisin sanoen sen seurauksena pakkomielteisillä on taipumusta vitkasteluun, asioiden lykkäämiseen ja aikaansaamattomuuteen (erityisesti omien rajoittuneiden elämänkuvioiden ulkopuolella, uusissa ja suuria muutoksia vaativissa asioissa).
Pakkomielteiset henkilöt ovat keskimäärin yhtä rationaalisia kuin normaalitkin ihmiset, usein keskimääräistä rationaalisempia ja he ymmärtävät useimmiten yhtä hyvin kuin kaikki muutkin käyttäytymisensä outouden tai liiallisuuden. Pakkomielteisen rationaalisuuden astetta ei voi päätellä pakkotoimintojen outouden tai liiallisuuden asteesta. Pakkomielteisissä ihmisissä tulee liiallisella tavalla näkyväksi se mikä on piilevämpänä normaaleissa ihmisissä; kaikki ihmiset ovat tunteiden hallitsemia riippumatta siitä kuinka rationaalisia tai normaaleja he ovat. Jos tunteet ja rationaalisuus joutuvat vakavalla tavalla ristiriitaan, tunteet voittavat useimmiten. Myös sisäisesti tunteettomaksi koettu rationaalinen prosessointi, valikointi ja päätöksenteko on todellisuudessa tunteiden ohjaamaa. Lähes kaikilla pakkomielteillä ja -toiminnoilla on evolutiivisesti hyödyllinen alkuperä ja lähtökohta. On hyvä kerätä ja varastoida tavaroita, materiaaleja ja ruokaa tulevaisuuden ja pahojen päivien varalle. Virheiden ja uhkien herkkä havaitseminen parantaa esim. kykyä valmistaa monimutkaisia ja hienomekaanisia laitteita ja huolellisesti tehtyjä välineitä; parantaa kykyä ennustaa pienistä signaaleista tulevaisuutta ja potentiaalisia uhkia; mahdollistaa pienten ja piilevien virheiden ja ongelmien havaitsemisen aikaisessa vaiheessa, joka mahdollistaa asioiden korjaamisen kauan ennen ongelmien ilmenemistä ja ennen muita ihmisiä; jne. Asioiden varmentaminen ja tarkastaminen lisää luotettavuutta. Kyky samanlaisena tai samankaltaisena toistuviin (monimutkaisiin) rituaaleihin mahdollistaa (monimutkaiset) automaattiset rutiinit, jotka säästävät energiaa, huomiota ja prosessointia niihin tehtäviin, joissa vaihtelevat tilanteet vaativat vaihtelevaa ja potentiaalisesti täysin uutta ajattelua ja toimintaa, ts. rutiineja ei voi niissä käyttää tai niitä voi käyttää vain osittain. Lian, saastaisuuden ja tautien välttäminen, ja puhdistaminen ja siivoaminen parantaa mahdollisuuksia selvitä sairastumatta, terveenä ja hengissä. Väkivaltaiset impulssit ovat sopivissa tilanteissa hyödyllisiä, mutta pakkomielteisillä tunteiden säätelyn häiriön takia niillä on taipumus häiritä väärissä tilanteissa. Uskonnollisuus ja rukoileminen ovat evolutiivisesti hyödyllisiä, mutta pakkomielteinen uskonnollisuus ja rukoileminen voi täyttää ajan niin, että muille tärkeille asioille jää liian vähän aikaa ja energiaa. Jne. OCD:n tunteiden säätelyn häiriö vie alunperin hyödyllistä käyttäytymistä liialliseen tai huonoon suuntaan. Koska näihin lähtökohdiltaan hyödyllisiin käyttäytymisiin on useimmiten luontainen taipumus, se tekee niihin liittyvistä pakkomielteistä vaikeammin parannettavia, sitkeämpiä ja kestävämpiä psyykkisinä häiriöinä (esim. spontaania parantumista vastaan iän mukana tai suurten ja mullistavien elämänmuutosten yhteydessä) ja vaistomaisesti "paremman" ja oikeamman tuntuisia ajatus- ja käyttäytymismalleina.
Pakkomielteisillä on useimmiten liiallisuutta ja vääristymiä seuraavissa kognitiivisissa prosesseissa:
a) Liiallinen vastuullisuus. Pakkomielteisellä on taipumus ajatella, että jos hänellä on vähänkin vaikutusta johonkin asiaan, hän on vastuullinen sen lopputuloksesta. Esim. pakkomielteinen voi kommentoida sitkeästi internetin keskustelupalstoilla melkein kaikkia asioita suurella määrällä kirjoituksia. Hän väittelee sitkeästi muiden keskustelijoiden kanssa melkein mistä tahansa aiheesta. Tämä johtuu siitä, että pakkomielteinen katsoo asioiden, tapahtumien, systeemien, organisaatioiden, teknologian, kulttuurin jne. toiminnan, oikeanlaisen sujumisen, hyvän kehittymisen ja virheiden välttämisen olevan hänestä itsestään kiinni aina kun hän havaitsee jonkin olevan väärin tai ei oikealla tavalla. Pakkomielteiselle on aina tärkeitä asioita, joita muut eivät näe, ainoastaan hän näkee, ja hänellä on vakavien negatiivisten asioiden välttämiseksi ja suotuisan lopputuloksen aikaansaamiseksi velvollisuus kertoa ne muille. Paradoksaalisesti suhteessa pakkomielteisen liiallisuuksiin hän voi olla oikeassa omasta tärkeästä vaikutuksestaan.
b) Edellisen kohdan laajennus; liiallinen vastuullisuus tekemättä jättämisestä. Useimmat ihmiset ajattelevat, että heillä on vähentynyt vastuu, jos he jättävät tekemättä jonkin asian, josta myöhemmin seuraa negatiivisia asioita verrattuna siihen, että he aktiivisesti tekevät jotain, josta seuraa negatiivisia asioita. Esim. jos asfalttitiellä on banaaninkuori, ja normaali henkilö X näkee sen, ei poista sitä, ja myöhemmin joku toinen henkilö liukastuu siihen ja murtaa ranteensa, X ajattelee olevansa vähemmän vastuussa kuin jos hän olisi itse heittänyt banaaninkuoren tielle. Pakkomielteinen saattaa ajatella olevansa yhtä paljon vastuussa kummassakin tilanteessa. Koska mahdollisesti negatiivisia asioita aiheuttavia asioita on ympäristössä enemmän kuin mihin pakkomielteisellä on aikaa ja energiaa vaikuttaa, pakkomielteinen kuormittuu usein liikaa vastuullisuudestaan, jatkuvan pienimpiinkin asioihin puuttumisen positiiviset vaikutukset ovat usein mitättömän pieniä, ja toisaalta pakkomielteinen saattaa rasittaa sosiaalista ympäristöään liiallisilla ja jatkuvilla varoituksillaan, puuttumisillaan, kehoituksillaan, tekemisillään jne.
c) Vaikka pakkomielteiset keskimäärin pystyvät ennustamaan muita paremmin negatiivisia asioita, pakkomielteiselle saattaa kehittyä liiallinen kuvitelma omista ennustuskyvyistään. Tämä lisää pakkomielteisen liiallista vastuullisuutta, koska jos hän jättää vaikuttamatta ennustamiinsa negatiivisiin asioihin, hän ajattelee lisäävänsä negatiivisen tapahtuman todennäköisyyttä ja suuruutta.
d) Ajattelun ja tekemisen liiallinen samaistaminen. Pakkomielteisellä on usein pakkoajatuksia ja -mielikuvia väkivaltaisista teoista, vahingoittamisista, törkeyksien tai säädyttömyyksien tekemisestä, onnettomuuksien aiheuttamisesta, katastrofaalisesta huolimattomuudesta jne. Pakkomielteinen suhtautuu usein näihin pakkoajatuksiin lähes samalla tavalla kuin hän olisi tehnyt ne käytännössä, vaikka ne ovat selvästi eri asioita. Tämä lisää edelleen pakkomielteisen liiallista vastuuntuntoa.
e) Pakkomielteisellä on virheitä ja puutteellisuuksia kognitiivisessa päätöksentekoprosessissa. Pakkomielteisellä on vaikeuksia päättää milloin lopettaa pakkotoiminto, tarkastus, neutralisointitoimenpide tai vastatoimenpide. Pakkomielteisen kriteeri rituaalin lopettamiselle saattaa olla epäselvä; tunnetilan mukaan vaihteleva; tilanteesta ja paikasta toiseen vaihteleva; jne. Esim. normaali ihminen näkee, että asunnon ovi on auki ja hän ajattelee: "Ovi on laitettava kiinni (, jotta ulkopuoliset eivät pääse asuntoon)". Hän sulkee oven ja hänen sisäinen oven sulkemiseen ja sen kiinniolon varmistamiseen kehottava kognitiivis-emotionaalinen prosessi loppuu siihen. Mutta pakkomielteiselle tämä psyykkinen prosessi jää pyörimään päälle, vaikka pakkomielteinen sulkee oven ja näkee, että ovi on kiinni, ovea vetäessään tuntee oven olevan kiinni, oven lukon naksahtaessa kuulee oven olevan kiinni, ja oven raosta virtaavan ilmavirran ja ulkopuolelta kuuluvien äänien vaimentuessa tai loppuessa tietää oven olevan kiinni. Mikään määrä luotettavaa aisti-informaatiota ei riitä kertomaan pakkomielteiselle, että ovi on kiinni. Tunteiden koko voimalla ovi on pakkomielteiselle edelleen tavallaan vaarallisesti auki, ja hänen pitää varmistaa uudelleen ja uudelleen, kerta toisensa jälkeen, että se on kiinni. Ilmiselvä ristiriita aistihavaintojen ja tunteiden välillä aiheuttaa lisää ahdistusta. Se, että pakkomielteinen joutuu vetämään ja tarkastamaan ovea esim. 50 tai 100 kertaa, ja tuhlaamaan turhaan aikaa ja energiaa, jotta psyykkinen oven sulkemis- ja varmistamisprosessi lakkaa pyörimästä aiheuttaa lisää psyykkistä tuskaa. Se, että pakkomielteinen useimmiten tietää yhtä hyvin kuin kaikki muutkin pakkotoimintojensa hulluuden ja järjettömyyden, ja sen sosiaaliset ja muut negatiiviset vaikutukset, aiheuttaa lisää henkistä tuskaa.
f) Liiallinen täydellisyyden vaatimus. Vaikka pakkomielteisen kriteerit täydellisyydelle ovat usein jossain määrin mielivaltaisia, epäselviä, ja paikan, tilanteen ja tunnetilan mukaan vaihtelevia, ne ovat kuitenkin usein erittäin vaativia. Esim. pakkomielteisellä saattaa olla sata koottavaa pienoislentokonetta, jotka hän asettaa tiettyihin kuvioihin suhteessa toisiinsa (jossa otetaan huomioon kunkin lentokoneen muoto ja koko, vain tietyt lentokoneet voivat olla vierekkäin toistensa kanssa), ja siten että siipien reunat ovat erittäin tarkasti yhdensuuntaiset. Kaikkien lentokoneiden erittäin tarkka asettaminen vaatii paljon aikaa ja kärsivällisyyttä. Jos joku henkilö koskettaa yhtä lentokoneista ja siirtää sitä hiukan, koko lentokoneiden asettamisprosessi joudutaan ehkä aloittamaan alusta. Se aiheuttaa pakkomielteiselle paljon ylimääräistä työtä ja tuskaa, ja pakkomielteinen saattaa suuttua lentokoneen koskettajalle, muiden ihmisten mielestä kohtuuttomasti. Koska muut eivät tietenkään noudata tällaista liiallista täydellisyyttä ja muut ihmiset aiheuttavat säännöllisesti pieniä häiriöitä ja virheitä pakkomielteisen täydellisyyteen pelkästään elämällä normaalisti, pakkomielteinen on usein muiden ihmisten orjuuttama. Siirrä pakkomielteisen yhtä pienoislentokonetta, ja hän joutuu asettelemaan lentokoneita puoli päivää. Pudota hyppysellinen murusia lattialle ja pakkomielteinen joutuu siivoamaan koko keittiön tai koko asunnon, ja siihen menee koko päivä. Jätä ulko-ovi vahingossa uhkaavasti hiukan raolleen ja pakkomielteinen joutuu rynkyttämään, tuijottamaan ja tarkastamaan sitä jaksoittain 1-2 tuntia. Jne. Tämä aiheuttaa katkeruutta, ahdistusta, huolta, jatkuvaa epävarmuutta (pakkomielteinen on koko ajan muiden ihmisten pienimpienkin mielivaltaisten tekojen ja toimien armoilla), suuttumusta, ja psyykkistä ja fyysistä uupumusta. Hänelle kehittyy tämän seurauksena usein liian negatiivinen mielikuva muista ihmisistä ja heidän normaalista elämästään. Muut näyttäytyvät pakkomielteiselle usein pahantahtoisina, välinpitämättöminä, huolimattomina, "sikamaisina", kyvyttöminä, rasittavina, vastenmielisinä, tahallaan ilkeinä, jne. Pakkomielteinen vaatii itseltään usein täydellisiä suorituksia koulussa, työssä, ihmissuhteissa, harrastuksissa, jne., ja saattaa myös elätellä puutteitaan kompensoivia fantasioita ja unelmoida itsestään täydellisenä erilaisissa tilanteissa, joilla on taipumus muotoutua itseään koskeviksi vaatimuksiksi. Kun pakkomielteinen jää näistä tavoitteista, se aiheuttaa hänelle paineita ja ahdistusta, joka aiheuttaa pakonomaista, epätoivoista ja liiallista yrittämistä, ja siten huonontaa, kankeuttaa ja kömpelöittää hänen suorituksiaan. Pakkomielteinen on usein taipuvainen häpeään, nolouteen, syyllisyydentuntoon, ja epäonnistumisten ja häpeällisiksi katsomiensa tapahtumien tarkkaan ja pitkään muistamiseen sekä niiden kertaamiseen itseään kiduttavasti mielessään, joka taas kierteenä pahentaa mm. hänen suorituspaineitaan. Usein pakkomielteisiin liittyy muita psyykkisiä häiriöitä, kuten sosiaalinen fobia (35-41% pakkomielteisistä), spesifi fobia (17-21%), paniikkihäiriö (12-29%), laajakirjoinen pelkohäiriö (12-22%, = GAD, generalized anxiety disorder, liiallinen huoli ja pelko arkielämän asioista, kuten työ, raha-asiat, perhe, ystävät jne.), jne. Nämä saattavat muodostaa toisiaan vahvistavia syklejä. Esim. pakkomielle yhdistyneenä sosiaaliseen fobiaan; pakkomielteinen yrittää puhua luokassa tai jollekin tytölle, mutta hänen äänensä värisee tai hänen suustaan kuuluu vain lyhyt vinkaisu, hänen kasvonsa helahtavat punaisiksi häpeästä, hän hiljenee ja poistuu ehkä paikalta. Pakkomielle voi lisätä tämän tapahtuman ahdistunutta ja häpeäntäyteistä kertausta mielessään ja itseään henkisesti rankaisevien täydellisyysvaatimusten ja -odotusten pahenemista, joka taas pahentaa sosiaalista fobiaa, jne.
g) Laajennus kohtaan d). Maagisia ja epärealistisia yhteyksiä asioiden, ajatusten ja toimintojen, ja niiden seurausten välillä. Maagiset ja epärealistiset yhteydet voivat syntyä esim. seuraavalla tavalla: Vastasynnyttäneellä äidille alkaa yhtäkkiä tulla mieleen vastenmielisiä ja inhottavia ajatuksia vauvan seksuaalisesta hyväksikäytöstä. Hän yrittää tukahduttaa ajatukset, mutta se vain vahvistaa niitä ja lisää niiden määrää. Hän huomaa jossain vaiheessa epämääräisesti, että käsien pesun rituaalinomaiset liikkeet heikentävät epämiellyttäviä mielikuvia ja lievittävät niistä syntynyttä ahdistusta. Käsien pesu on negatiivisesti palkitsevaa, koska se poistaa riittävästi tehtynä negatiiviset tunteet. Käsien pesu alkaa toistua useammin ja sen kesto pitenee, ja pesun rituaaliset piirteet muuttuvat monimutkaisemmiksi. Äiti poistaa ahdistuksen lyhyellä tähtäyksellä, mutta samalla hän "palkitsee" (lisää, vahvistaa ja pitää yllä) negatiivisia mielikuvia ja ahdistusta pitkällä tähtäimellä. Negatiiviset mielikuvat voimistuvat ja niitä tulee lisää, ja se vaatii lisää pesukertoja, ja pidempiä ja monimutkaisempia pesurituaaleja. Syntyy itseään vahvistava kierre. Kaikenlaisesta pesemisestä ja puhdistamisesta, likaisuuden välttämisestä ja lianpelosta tulee elämää vakavasti haittaavia ja rajoittavia piirteitä. Vaikka äiti aluksi ymmärsikin, että käsien pesulla ja mielikuvilla pedofiliasta ei ole mitään muuta realistista ja todellista yhteyttä kuin pakkomielleoireiden lievittäminen, pitkään jatkuvat ja usein toistuvat voimakkaat negatiiviset mielikuvat, ahdistus ja pelot alkavat vähitellen syrjäyttää realistista käsitystä todellisuudesta. Voimakkaat tunteet syrjäyttävät lisääntyvässä määrin rationaalisuutta ja todellisuutta. Lopulta äiti uskoo, että hänen käsien pesunsa ja muu liiallinen puhdistaminen on välttämätöntä sen takia, että jos hän ei sitä tee, lapselle tapahtuu lukuisia pahoja hiukan epämääräisiä ja kammottavia asioita, monia muitakin kuin vain pedofilia. Ilman käsien pesua ja muuta puhdistamista äiti ajattelee ja tuntee hiukan epämääräisesti lapsen kuolevan auto-onnettomuudessa, kuristuvan hengiltä, hukkuvan järveen, myrkyttyvän hengiltä, katkaisevan kaularankansa kallioilta pudotessa niin, että hän halvaantuu kaulasta alaspäin, sairastuvan tappavaan tautiin, jne. Pesemisen ja puhdistamisen, ja toisaalta lapsen hengissä ja toimintakykyisenä selviytymisen välille on syntynyt "maaginen" ja epärealistinen yhteys.
h) Liiallinen kontrollin ja suunnittelun vaatimus. Koska pakkomielteisen elämä on jatkuvien uhkien, vaarojen, epävarmuuksien ja riskien täyttämä, hän yrittää kompensoida sitä liiallisella tilanteiden kontrolloinnilla ja suunnittelulla. Koska kaiken kontrolloiminen, varmistaminen ja suunnittelu vaatii enemmän energiaa, aikaa ja kykyjä kuin mitä pakkomielteisellä tai kenelläkään ihmisellä on, pakkomielteinen on usein psyykkisessä ja fyysisessä ylikuormitus- ja ylirasitustilassa. Kun pakkomielteisen on pakko valita positiivisten tavoitteiden ja suunnitelmien (nekin näyttäytyvät pakkomielteiselle usein lähinnä negatiivisina rasituksina ja stressinä), ja negatiivisten asioiden välttämisen, estämisen, kontrolloimisen, neutraloimisen jne. välillä, pakkomielteisellä on taipumus valita jälkimmäinen. Negatiivisten asioiden poistaminen tai kontrolloiminen on ihmisille tunnetasolla tärkeämpi ja voimakkaampi tekijä, ja voimakkaampi motivaation lähde kuin positiivisten asioiden saavuttaminen. Tämä vahingoittaa pakkomielteisen positiivisia pyrkimyksiä, kehittymistä, positiivisia suunnitelmia ja niiden toteuttamista. Pakkomielteinen on pseudokonservatiivi (näennäiskonservatiivi). Normaali konservatiivi haluaa säilyttää valikoituja, yleensä pitkinä ajanjaksoina ja monipuolisissa olosuhteissa hyväksi havaittuja ja hyödyllisiä asioita. Pakkomielteisen "konservatiivisuus" on vain sitä, että hän on jumiutunut pakkomielteidensa pieneen psyykkiseen pakkotyövankilaan, eikä jaksa eikä pysty tekemään muuta. Hän haluaa vain estää putoamisen vieläkin alemmas, ei tavoitella jotain uutta, ylimääräistä ja kehittävää, rasituksen ylikuormituksen puolelle siirtävää.
Pakkomielteinen kykenee harvoin spontaanisuuteen ja erityisesti hän ei pidä kevytmielisestä spontaaniudesta, koska sellainen vetää hänet tahtomattaan mukaan johonkin epämiellyttävään. Pakkomielteisen suunnitelmat arkipäiväisiäkin asioita, kuten kaupungissa käyntiä varten, saattavat olla suuria ja monimutkaisia operaatioita. (Esimerkkinä puhtauspakkomielteinen) Mihin kellonaikaan lähden ja milloin tulen takaisin? Missä sillä alueella on riittävän hyviä ja puhtaita vessoja, joissa voin käydä papereilla ovenkahvoja availlen, ja joissa on aina saippuaa saippua-automaateissa (saippuan puuttuminen on järkyttävä yllätys)? Onko siellä riittävän laadukasta, puhdasta ja luotettavaa ruokaa tarjoava ravintola, jonka penkit ja tuolit ovat riittävän siistejä (Tahrojen, vanhojen purukumien, likaisten tuolien tai epäilyttäviltä näyttävien tuolien päälle ei voi istua)? Ovatko ravintolan penkit ja pöydät kiinteitä, ja niin lähellä toisiaan, että paidan etupuoli hinkkautuu väistämättä likaista pöytää vasten? Jos matkustan bussilla tai junalla, onko siellä niin paljon ihmisiä, että satunnaiset ihmiset hankautuvat minuun seisoessaan ja liikkuessaan (erityisesti likaisten juoppojen pieninkin kosketus on kammottava tapahtuma, joka vaatii jälkeenpäin pitkällisen ja perusteellisen koko kehon pesun, kaikkien vaatteiden pesun ja ehkä juoppoa koskeneen vaatteen hävittämisen)? Joudunko kättelemään ihmisiä (kädet likastuvat ja ne pitää pestä tai vaihtoehtoisesti täytyy olla jokin keino pitää istuessa kämmenen ja sormien saastunutta osaa sylissä siten, että se ei osu vaatteisiin)? Joudunko käsittelemään likaisia kolikoita ja seteleitä? Joudunko näppäilemään monien ihmisten koskettamia likaisia pankkikorttinäppäimistöjä? Pääseekö liikkeeseen sisälle automaattiovista, vai pitääkö siellä vetää kädellään ovi auki, ja jos pitää, ovatko ovet niin raskaita, että niillä on taipumus vedettäessä joskus rikkoa sormia suojaava paperi? Ovatko liikkeen asiakkaat, tavarat ja vaatteet niin puhtaita, että tuotteita voi koskettaa? Minkälaisia kokemuksia siinä tavaratalossa on ollut hisseissä ja liukuportaissa matkustamisesta; ovatko ihmiset hankautuneet minuun ohimennessään tai vieressä seisoessaan; voiko hissien nappeja painaa huomiota herättämättömästi paperia käyttäen? Jne. Sanomattakin on selvää, että pakkomielteisen suunnitelmat ovat usein kömpelöitä ja raskaita. Pakkomielteinen meneekin siten usein muutamiin valittuihin paikkoihin, joihin mentäessä hän pystyy etukäteen ennustamaan mahdollisimman suuren osan matkastaan "turvalliseksi". Koska pakkomielteisyys pakottaa pakkomielteisen lähettämään usein majakan lailla häpeällistä tietoa itsestään muille ihmisille, se vaikeuttaa suunnitelmia entisestään. Linnottautuminen kotiin on pakkomielteiselle aina näennäisesti hyvä vaihtoehto. Suunnitelmien kömpelyyden vastapainoksi ja kumoamiseksi älykkäät pakkomielteiset voivat olla erittäin kekseliäitä. Mitä omituisimmat, oivaltavimmat ja monimutkaisimmat suunnitelmat, menetelmät, järjestelyt ja välineet auttavat pakkomielteistä selviytymään elämästään, ja yleensä kaikenlaisista eteen tulevista asioista ja ongelmista. Tosin nekin voivat osittain sulkea häntä syvemmälle pakkomielteiden ja pakkotoimintojen maailmaan.
Jos pakkomielteiltä ja pakkotoiminnoilta jää riittävästi aikaa ja energiaa, ajattelu ja mielikuvitus voivat paradoksaalisesti olla pakkomielteisen ainoita vapauden alueita. Siellä mikään ei hidasta tai rajoita pakkomielteistä. Ajattelun, tutkimisen, keksimisen, löytämisen ja luomisen ilo ja hypnoottinen miellyttävä keskittyminen ajavat häntä eteenpäin. Päinvastoin kuin muussa elämässä, siellä pakkomielteinen johonkin asiaan keskittymisen, perehtymisen ja ajattelun tyyli vain kiihdyttää ajattelua ja tekee siitä sitkeämpää, toimii motivaation lisääjänä. Älykäs pakkomielteinen miettii ja tutkii läpi omituisimmat, erikoisimmat ja monimutkaisimmat asiat; kiinnittää huomionsa pienimpiinkiin yksityiskohtiin ja suurimpiin kokonaisuuksiin ja kaikkeen siltä väliltä; maistelee mielessään rumuutta ja luo kauniita ajatusten virtoja; ja itselleen uskollisena löytää kaikesta pienimmätkin loogiset virheet. Niissä maailmoissa hän pystyy yhdistämään vapaan pitkäjänteisyyden spontaaneihin hyppyihin asiasta toiseen, ja hänen suunnitelmansa ovat sujuvia ja joutuisia.
i) Liiallinen jyrkkyys mielipiteissä, joko-tai ajattelu, musta-valkoinen ajattelu, jossa ei ole normaaleja harmaan sävyjä välissä, vähimmilläänkin yleensä vahvat mielipiteet. Ongelmana ei ole se, että on voimakkaita mielipiteitä valikoiduissa ja harkituissa asioissa, vaan se, että niillä on taipumus levitä liian laajalle, osaksi pakkomielteisen perusasennetta ja normaalia suhtautumista asioihin. Tämä tulee ymmärrettäväksi siten, että pakkomielteisen tunteiden normaali perustila, lähtötaso on virittynyt korkealle. Tarvitaan vain pieni provokaatio tai muu pieni tekijä, ja se riittää siirtämään pakkomielteisen tunnetason vielä korkeammalle tai äärimmäisyyksiin. Siten pakkomielteinen tuntee usein olevansa äärimmäisissä joko tai -tilanteissa, tuskan tai vapautuksen tilanteissa, elämän ja kuoleman tilanteissa tms. Asiat näyttäytyvät pakkomielteiselle äärimmäisinä; asiat ovat pakkomielteiselle äärimmäisiä.
***
OCD on skitsofrenian jälkeen toiseksi vammauttavin psyykkinen häiriö. Kestää usein vuosia tai jopa vuosikymmeniä ennenkuin henkilö hakee apua tai pyrkii hankkimaan tarvittavan tiedon parantuakseen. Pakkomielteisille on tavallista eristäytyä sosiaalisesti ja pakkomielteillä on negatiivisia vaikutuksia työkykyyn, ansiotasoon ja perheen perustamiseen.
Pakkomielteisiin liittyy useimmiten vaikeita lapsuuden tai joskus aikuisiän traumaattisia kokemuksia.
***
En tässä yhteydessä käsittele OCD:hen liittyvää terapiaa perusteellisesti, mutta mielestäni hyvän OCD terapian tulisi sisältää seuraavat elementit:
1) OCD on pohjimmiltaan tunteiden säätelyn häiriö. Tunteiden säätelyn tulisi olla terapian lähtökohtana siten, että negatiivisia tunteita vähennetään. Tunnejärjestelmässä on automaattinen mekanismi, joka suojelee ja vahvistaa tunteita, jos henkilö yrittää tukahduttaa tai poistaa pelkoa ja ahdistusta ajattelulla tai rationaalisuudella. Se kaksinkertaistaa tai moninkertaistaa negatiivisen tunteen voimakkuuden ja pidentää sen kestoaikaa, ja voi tehdä siitä jopa jossain määrin kroonisen. Lisäksi pitkäkestoinen muisti tallentaa uhkaan liittyvän havainnon + negatiivisen tunteen yhdessä. Kun uhka havaitaan uudelleen, tai kun sitä käsitellään tietoisuudessa mielikuvina tai sanoina, siihen liittyvä negatiivinen tunne käynnistyy ja pysyy yllä niinkauan kuin uhka on akuutti tai sitä käsitellään tietoisuudessa. Sitten kun negatiivinen tunne käynnistyy, henkilön kannattaa ajatella tietoisesti: "Minä en tee sille yhtään mitään" ja noudattaa tätä sääntöä sekä ajattelussaan, että toiminnassaan, ja tarpeen mukaan ajatus ja ei-toiminta toistetaan useampia kertoja (Se, että tietoisesti tekee päätöksen mitään tekemättömyydestä, lisää kontrollin tunnetta verrattuna siihen, että olisi vain tekemättä sille yhtään mitään. Kontrollin tunne lisää mitään tekemättömyyden ahdistusta ja stressiä vähentävää vaikutusta). Toisin sanoen: Aina kun negatiiviset tunteet voimistuvat häiritseviksi ja tulee yllyke tehdä niille jotain, samoja ajatuksia ja ei-toimintaa toistetaan. Negatiiviset tunteet tulevat yleensä tyynten välivaiheiden jälkeen ajoittain pulsseina tai jaksoina uudelleen, jolloin samoja ajatuksia ja ei-toimintaa toistetaan. Nämä tekijät yhdessä vähentävät ratkaisevasti negatiivisen tunteen voimakkuutta ja tekevät siitä miedon ja hallittavan, ja sen kesto vähenee useimmiten n. 10-15 minuuttiin ja lähes aina enintään 30 minuuttiin. Jos negatiiviset tunteet ovat voimakkaita, ne voivat häiritä nukahtamista, mutta siinä tapauksessa vain maataan rennosti ja toistetaan jälleen kerran samoja ajatuksia ja ei-toimintaa. Jos stressin, pelon ja ahdistuksen lähde on voimakas ja/tai pitkään jatkuneen oppimisen, tottumisen ja negatiivisen palkitsemisen tulos *, kuten OCD:ssä useimmiten on, tätä metodia saatetaan tarvita ajoittain pidemmän aikaa, myös oireettomien jaksojen jälkeen, ja tähän kannattaa varautua. Progressiivinen kehittyminen negatiivisten tunteiden hallinnassa lieventää niitä kerta kerralta.
Tärkeä osa pelkoa, ahdistusta ja stressiä on se, että ihmisen etuaivolohkot ja niissä sijaitseva tietoisuus tarkkailevat kehon tilaa, joka säätelee osaltaan pelon, ahdistuksen ja stressin määrää. Tarkkailtavia tekijöitä ovat mm. hikoilu, erityisesti kainalot ja kämmenet, mutta myös muu keho; kasvojen lihasten asento, tarkemmin sanottuna ilme; kurkunpään jännittyneisyyden aste (kurkkua voi kuristaa tai se voi olla rento); puheääni, sen mahdollinen värinä ja korkea ääni tai normaalius ja tasaisuus; tunne vatsassa ja suolen toiminta (vatsassa voi olla epämiellyttävä tunne tai se voi olla normaali; vatsa voi mennä ripulille tai suolen toiminta voi olla normaali); huulten ja suun suhteellisen nopea kuivuminen tai normaali kosteuden säilymisen taso; kehon lihasten jännittyneisyyden aste; käsien ja jalkojen vapina tai rentous; hengityksen tiheys ja syvyys; sydämen lyöntinopeus; jne. Nämä tekijät voivat esiintyä vaihtelevan laatuisina ja vaihtelevina yhdistelminä. Niihin kannattaa suhtautua seuraavasti: pienentää ensin ilman pakottamista ja tukahduttamista niitä tekijöitä, joita voi, esim. rentouttaa lihaksia jännityksen ja tärinän vähentämiseksi; avaa ikkunan ja vähentää vaatetusta hikoilun vähentämiseksi (siitä huolimatta, että tämä hikoilu ei välttämättä liity ollenkaan ympäristön lämpötilaan ja vaatetukseen, ts. ilman esim. ahdistusta hikoilua ei olisi); käydä heti vessassa, jos vatsa on ripulilla; hidastaa hengitystä ja hengittää suhteellisen syvään, mutta ei liioittelevasti, jolloin myös sydämen lyöntinopeus vähenee; vähentää mahdollisten ylimääräisten stressitekijöiden ja velvollisuuksien määrää; löysentää kiristäviä tai epämukavia vaatteita, ja istuu tai makaa mukavassa asennossa; vähentää rauhatonta liikkumista; vähentää kahvin ja teen juontia hiukan (kofeiini lisää tärinöitä ja värinöitä, sydämen sykemäärää ja hikoilua, ja yleisesti stressiä); ei puhu, jos kurkkua kuristaa ja ääni värisee puhuessa; ei yritä pakonomaisella ja jatkuvalla nieleskelyllä rentouttaa kurkkua, jos se on jännittynyt; laittaa kasvot välillä hymyyn (vaikka tämä on hiukan keinotekoista, sillä on pieni positiivinen vaikutus pelon vähentämisessä ja posiitivisten tunteiden lisäämisessä, koska aivot tarkkailevat lihasten asentoa kasvoissa, ei sitä miten hymy syntyi); katso löytyisikö negatiivisiin tunteisiin ja ne synnyttäneeseen tilanteeseen osittain tai kokonaan jokin hiukan humoristinen näkökulma (siitä huolimatta, että tilanne voi olla vakava), koska humoristinen asenne vähentää stressiä; kehon pelko-, ahdistus- ja stressitilaa voi kuluttaa urheilemalla intensiivisesti, ja se lisää myös rauhoittavien endorfiinien määrää elimistössä; jne. Tämän jälkeen yleensä jää jokin jäännösmäärä ja -taso em. oireita. Niihin sovelletaan tässä kohdassa aiemmin mainittua metodia samoista syistä, eli sanotaan itselle: "Minä en tee noille oireille yhtään mitään" ja sitten noudatetaan tätä sääntöä ja toistetaan sitä aina tarvittaessa välillä uudelleen.
Samoja metodeita voidaan soveltaa myös muihin pelko-, ahdistus- ja stressitiloihin, esim. jos väkivaltaiseksi tiedetty henkilö esittää realistisen tappouhkauksen.
* Negatiivinen palkkio on se, että negatiivinen tunne poistuu pakkotoiminnolla, jonka avulla saavutetaan neutraali tila. Koska negatiiviset tunteet ovat ihmiselle paljon voimakkaampia kuin positiiviset tunteet, palkkio negatiivisen tunteen poistamisesta ja neutraalin tilan saavuttamisesta on suurempi kuin vastaavan palkkion saaminen siirtymällä neutraalista tunnetilasta positiiviseen tunnetilaan.)
2) Kun olet saanut negatiiviset tunteet hallintaan kohdan 1) avulla, järjestä itsellesi jotain kiinnostavaa tai miellyttävää tekemistä, johon huomiosi kiinnittyy, ja joka ei liity mitenkään pakkomielteisiin eikä tuo niitä mieleen.
3) Koska pakkomielteet ovat jossain määrin rationaalisia, voi harkita sitä missä määrin niistä luopuu ja missä määrin niitä noudattaa. Esim. puhtauspakkomielteinen voi harkita muuttamista suuresta kaupungista pienempään kaupunkiin tai maaseutumaiseen ympäristöön, jolloin saastaisuusmielikuvat yleensä vähenevät. Käsiä voi edelleen pestä sen jälkeen kun on vienyt roskat roskalaatikkoon. Työnnettäviä ovia voi edelleen avata työntämällä rystysillä tai kynsillä jostain muusta kohdasta kuin mistä suurin osa ihmisiä avaa oven. Nappeja tai summereita voi painaa kynnellä. Jne. Mutta toisaalta on oltava valmis sanomaan itselleen, että kaikkea ei voi kontrolloida ja on heittäydyttävä todellisuuteen sellaisena kuin se on. Esim perhe-elämässä vauva konttaa lattialla ja hän tulee syliin ja häntä halataan. Lattialta poimitaan leluja ja pudonneita tavaroita. Vaimo ei noudata monia pakkomielteisen puhtaussääntöjä. Jne. Ne ovat osa normaalia ja hyvää elämää. Tämä on jossain määrin itsestäänselvää useimmille pakkomielteisille, mutta pakkomielteisen kannattaa silti painottaa näitä asioita mielessään. Pakkomielteitä ja pakkotoimintoja voi myös jäädä jonkin verran jäljelle terapiasta huolimatta. Riittää kuitenkin se, että ne muuttavat vammauttavasta häiriöstä pieniksi erikoisuuksiksi.
Negatiivinen palkitseminen tietoisesti jäljelle jätetyissä pakkotoiminnoissa voi vahvistaa pakkomielteitä, jolloin ne eivät pysy sivuseikkoina arkielämän laitamilla, ja jolloin niistä on luovuttava kokonaan tai niin suurelta osin kuin mahdollista.
4) Aloita pienistä askelista, jotka valmistavat myöhempiin suurempiin askeliin. Esim. puhtauspakkomielteiselle voi olla suuri askel koskea sormenpäällä seinää, vaikka se on pieni asia. Tällaiset pienet teot laajentavat toimintakenttää ja totuttavat uudenlaiseen elämään. Pikkuhiljaa voi ruveta pohtimaan suurempien tekojen tekemistä ja lopulta lyödä päätös lukkoon ja alkaa niiden toteuttaminen. OCD:ssä merkittävän, suuren ja pitkäkestoisen muutoksen tekeminen vaatii jossain vaiheessa todennäköisesti suuren ja nopean siirtymän.
5) Sosiaaliset ja muut vahvat oman itsen ulkopuoliset motiivit parantumisen lisäksi. Työ, perhe, ystävien hankkiminen, tutustuminen toisiin pakkomielteisiin, jne. ovat voimakkaita motivaation lähteitä, jos ne puuttuvat. Ihmiset ovat sosiaalisia olentoja, ihmisten motiivit ovat pääasiassa sosiaalisia ja sosiaaliset motiivit ovat useimmiten ihmisten voimakkaimpia motivaatioita. Mieti mikä tai mitkä asiat ovat sinulle sopivia motivaation lähteitä oman itsen ja parantumisen lisäksi. Älä vaadi tavoitteissa ja niiden toteuttamisessa itseltäsi täydellisyyttä tai liikaa.
6) Viha turhautumisesta hyötykäyttöön. Pakkomielteinen saattaa silloin tällöin turhautua pakkomielteisiinsä ja pakkotoimintoihinsa, ja suuttua. Hyvää vihaa kannattaa käyttää hyväkseen. Pelko tunteena merkitsee sitä, että tilanteessa on uhkana se, että henkilön psyykkinen ja fyysinen kapasiteetti ja kyvyt eivät riitä kunnolla. Viha merkitsee, sitä, että henkilö tuntee kapasiteettinsä ja kykyjensä riittävän, että hän hallitsee tilanteen, ja että hän on tilanteessa hyvässä asemassa, paremmassa asemassa tai ylivoimainen. Kun esim. puhtauspakkomielteinen suuttuu, hän voi ajatella tai sanoa ääneen esim: "(Kirosana) pakkomielteet ja pakkotoiminnot. (Kirosana) minä vihaan teitä. (Kirosana) minä lyön kämmenet lattiaan ja hieron niitä päähäni ja joka puolelle kehoa, ja jos minua oikein (kirosana), niin lopuksi minä vielä nuolen ne puhtaaksi!" Ja sitten hän toteuttaa tämän saman tien käytännössä. Kun viha jossain vaiheessa alkaa laantua, ja pakkomielteinen ajattelee, "Hupsis, mitä tulikaan tehtyä", niin silloin siirrytään nopeasti kohtaan 1) ja 2) toteuttamaan niitä, eikä puhdisteta itseä hyvästä parantavassa hyötykäytössä olevasta liasta.
7) Ihmisten mielissä on seuraava voimakkuushierarkia: 1. Se mitä ihminen tekee tai pystyy tekemään 2. Tunteet (negatiiviset tunteet ovat useimmiten voimakkaampia kuin positiiviset tunteet; esim kipu ja pelko ovat voimaampia kuin vastaava hyvänolontunne) 3. Rationaalisuus. Toisin sanoen jos se mitä henkilö pystyy tekemään ja tietää pystyvänsä tekemään, ja tunteet joutuvat keskenään ristiriitaan, teot ja tieto teoista useimmiten voittavat. Jos tunteet ja rationaalisuus joutuvat ristiriitaan, useimmiten tunteet voittavat. Tämä tulee ymmärrettäväksi siten, että hierarkiassa on kyse siitä kuinka hyvää ja realistista eloonjäämistietoa kukin em. tekijöistä tarjoaa. Esim. korkeiden pilvenpiirtäjien välissä nuoralla kävelyä harrastava henkilö on kävellyt korkeuksissa nuoralla 100 kertaa. Hän voi tuntea pelkoa ennen nuorallakävelyä, mutta tieto nuorallakävelyn osaamisesta ja kokemus nuorallakävelystä voittavat pelon suhteellisen helposti. Toinen henkilö käyttää rationaalisuuttaan vakuutellakseen itselleen, että hän osaa kaiken, myös nuorallakävelyn, vaikka hän ei ole koskaan kävellyt nuoralla. Kun hän menee korkealle aloittamaan nuorallakävelyä, kokenutta nuorallakävelijää voimakkaampi pelko kertoo hänelle uhkasta ja syrjäyttää voimakkaampana rationaalisuuden/ tietoisuuden sadunkerronnan. Toisen henkilön psykologinen kynnys lähteä kävelemään nuoralla on suurempi kuin kokeneella nuorallakävelijällä. Toinen henkilökin voi tietysti lähteä kävelemään nuoralla, mutta pelko ja tieto kokemuksen puutteesta antavat hänelle joka tapauksessa realistista tietoa hänen kyvyistään ja edessä olevasta tehtävästä, näihin liittyvistä uhkista; ne varoittavat häntä. Psykologisesti rationaalisuus antaa kaikkein epäluotettavinta henkiinjäämistietoa ja aivot pitävät sitä aina potentiaalisena uhkaavien satujen kertojana, ja siksi kaksi muuta tekijää useimmiten voittavat sen. Ihminen pystyy tarvittaessa ja halutessaan kumoamaan psykologisen hierarkian, helpoimmin silloin jos motiivit tähän ovat riittävän suuret; toisin sanoen rationaalisuudessa päätetty asia voittaa tunteet ja kokemuksen puutteen, mutta siihen liittyy useimmiten tunteiden ja kokemuksen puutteen antama informaatio uhkista; tai jokin tunne, esim. rakkaus voittaa pelon ja kokemuksen puutteen, mutta tähänkin liittyy useimmiten pelon ja kokemuksen puutteen antama informaatio uhkista.
Pakkomielteisen tunteet ovat virittyneet liian korkealle tasolle, joten ne antavat liioittelevaa tietoa uhkista; sitä säädetään kohdalla 1) parempaan suuntaan. Pakkomielteisen motiivaatiota pyritään lisäämään kohdalla 5). Pakkomielteisen kynnystä muutokseen pyritään madaltamaan kohdilla 3), 4) ja 6). Mutta näiden lisäksi on tärkeää, että pakkomielteinen vain kertakaikkiaan tekee pakkomielteidensä vastaisia tekoja, jotka antavat hänellä tietoa ja kokemusta siitä, että hän on pystynyt tekemään niitä, pystyy tekemään niitä nyt, ja pystyy tekemään niitä tulevaisuudessa. Tämä vahvistaa muita tässä luettelossa lueteltuja tekijöitä ja syrjäyttää voimakkaampana psykologisena tekijänä estäviä ja pakkomielteisiä psykologisia tekijöitä. Kohta 7) liittyi tähän.
8) Pakkomielteiset häiritsevät mielikuvat ja ajatukset, joihin ei liity pakkotoimintoja. Esim. pakkomielle ystävien tai läheisten lyömisestä, joita ei missään nimessä halua lyödä. Pakkomielteinen kävelee yhdessä ystävänsä kanssa tiellä ja he keskustelevat kevyistä ja miellyttävistä asioista. Yhtäkkiä, ilman mitään varoitusta, päähän iskee pakkomielteisen hallitsemattomissa oleva, sisältä tuleva, ja itsestään syntyvä voimakas vihan tunne, johon liittyy niin voimakkaita mielikuvia ystävän lyömisestä ja lyöntien liikkeistä, että kädet ja vartalo säpsähtävät ikäänkuin aloittaakseen liikkeet, mutta pysähtyvät sitten. Sisäisesti spesifi tähän "tehtävään" liittyvä ja ystävään kohdistuva tunne ja motorinen mielikuva lyömisestä ovat niin voimakkaita, että ainoa mikä erottaa ne oikeasta ystävän pahanpäiväisestä hakkaamisesta, ovat puuttuvat lyöntiliikkeet. Pakkomielteinen ajattelee mielessään: "Mikä (kirosana) minua vaivaa? Olen tulossa hulluksi. Tällaista se siis on. En minä halua, enkä aio lyödä ystävääni." Pakkomielteinen ei sano tästä mitään ystävälleen, koska kevyen ja miellyttävän keskustelun lomaan ei oikein sovi sanoa: "Muuten, tunsin ja näin juuri elävästi sisälläni miten hakkasin sinut veriseksi ja koomaan." Pakkomielteinen muuttuu synkeäksi, hiljaiseksi ja sulkeutuneeksi, ja ponnistaa kaiken tahdonvoimansa estämään tulevia kohtauksia ja liikkeitä. Niitä tulee vielä 2-3 kertaa. Ne ovat suunnilleen yhtä voimakkaita ja automaattisia, mutta tällä kertaa pakkomielteinen saa valmistautuneena paremmin estettyä liikkeen tyngät ja jonkin verran lievennettyä mielikuvia liikkeistä. Pakkomielteinen lopettaa kävelymatkan suunniteltua aikaisemmin, ja suunnistaa kotiin vakuuttuneena omasta hulluudestaan ja vaarallisuudestaan ja sulkeutuu sinne. Suojellakseen hyvää ystäväänsä pakkomielteinen kieltäytyy enää tapaamasta häntä. Ystävä luulee, että hän on suututtanut pakkomielteisen jotenkin, tai että pakkomielteinen on jostain selittämättömästä syystä alkanut inhota häntä. Tämä asiaintila tekee pakkomielteisen surulliseksi, mutta hän katsoo, että mitään ei ole tehtävissä sen korjaamiseksi.
Koska urheilijoiden mielikuvaharjoittelun on todettu käynnistävän suunnilleen samat aivojen osat kuin silloin kun he tekevät oikeita suorituksia, ja koska pakkomielteisen mielikuvat liikkeistä ovat yleensä paljon voimakkaampia ja pakottavampia kuin mitä mielikuvaharjoittelussa voidaan saavuttaa, voidaan päätellä, että pakkomielteisen liikkeisiin liittyvät mielikuvat käynnistävät aivojen liikekeskukset suuremmalta osin kuin mielikuvaharjoittelu. Tutkimukset osoittavat, että tunteiden tukahduttamisen ja estämisen lisäksi (katso kohta 1.), myös mielikuvien ja ajatusten estäminen ja tukahduttaminen lisää niiden kestoa, voimakkuutta ja toistuvuutta. Häiritsevistä mielikuvista, niihin liittyvistä tunteista ja ajatuksista kärsivän kannattaa sanoa itselleen kohdan 1) mukaisesti esim.: "Minä en tee yhtään mitään spontaaneille vihan ja aggressiivisuuden tunteilleni, mielikuvilleni väkivallasta ja ajatuksilleni väkivallasta." ja noudattaa tätä lausetta, ja toistaa sitä, esim. jos häiritseviä mielikuvia jne. ilmestyy uudelleen tai kun pakkomielteinen haluaa toistaa, painottaa, kerrata, iskostaa jne. tätä ohjetta mielessään. Pakkomielikuviin liittyvät mielikuvat liikkeistä vaativat voimakkuudestaan huolimatta todellisuudessa pakkomielteisen aktiivisen osallistumisen, ts. hänen täytyisi lopettaa liikkeiden estäminen ja antaa normaalit liikkeisiin vaadittavat tahdonalaiset käskyt niiden toteuttamiseksi, sekä pidättäytyä liikkeitä suoritettaessa niiden pysäyttämisestä. Pakkomielteisen kannattaa sanoa suhteellisen tunnekylmästi itselleen esim: "Minun käteni eivät lyö ystävääni, minä en anna lihaksilleni käskyjä ystäväni lyömiseen, ja siinä äärimmäisen harvinaisessa ja epätodennäköisessä tapauksessa, että käteni tekisivät vähäisimpiäkään lyöntiliikkeitä ystävääni kohti, minulla on kyky ja tahto estää lyöntiliikkeet. Minä en välitä tippaakaan siitä minkälaisia tunteita ja tuntemuksia mielikuviini liittyy, minkälaisia ajatuksia päässäni liikkuu, lihasteni toiminta ja toimimattomuus ovat minun hallinnassani", ja sitten noudattaa sitä. Pakkomielteisen kannattaa vähentää epämiellyttävien ja häiritsevien mielikuvien merkitystä mielessään: "Sinä olet vain tunteiden säätelyn häiriö, ja minä en piittaa sinusta, joka kerta kun sinä tulet minä syljen piittaamattomasti lattialle tai kadulle, siinä kaikki", ja sitten noudattaa tätä ja siivoilla myöhemmin, jos on kotonaan. Kun tätä kohtaa ja kohtia 1) ja 2) on suoritettu aikansa, pakkomielteiselle alkaa kertyä kohdan 7) mukaista arvokasta kokemusta ja tietoa pakkomielteiden heikentymisestä ja niiden hallittavuudesta pakkomielteisiin liittyvissä tilanteissa, ja se vahvistaa terapian positiivista vaikutusta.
Jos mielikuviin ei liity väkivaltaa tai väkivaltaista seksuaalisuutta, esim. jos pakkomielteet liittyvät rivouksien huutamiseen julkisella paikalla tai vaatteiden riisumiseen julkisella paikalla, pakkomielteinen voi kokeilla myös antaa vain periksi pakkomielteelle. Silloin käytännöllisesti katsoen kaikki pakkomielteiset huomaavat kuinka vaikeaa tai tahdon käskyjä vaativaa sen toteuttaminen todellisuudessa on. Pakkomielle surkastuu ja kuihtuu pois siihen paikkaan. Jos pakkomielteinen kuuluu siihen erittäin harvinaisten tapausten joukkoon, jotka oikeasti esim. alkavat riisua vaatteitaan julkisella paikalla, heilläkin on täysi kyky tahdonalaisesti pysäyttää liikkeet siihen paikkaan, jolloin pakkomielle nujertuu ja kuihtuu pois.
***
Kristittynä sanoisin, että kaikki on lopulta Jumalan kädessä. Toivon pakkomielteisille lukijoille Jumalan siunausta ja kaikkea hyvää elämässä.
***
Aiheeseen liittyviä videoita:
Elizabeth McIngvale:
http://www.youtube.com/watch?v=Rn1OYlYzgm8
Elizabeth McIngvale interview:
http://www.youtube.com/watch?v=qhDUfqR4LKw&NR=1
Elizabeth McIngvale with Barbara Walters:
http://www.youtube.com/watch?v=t7oSGWgu7YY&feature=relmfu
3 years in OCD hell:
http://www.youtube.com/watch?v=mLIys5Jso5s&feature=related
A personal story of OCD:
http://www.youtube.com/watch?v=x4sadYeLHKU
Girl with Tourette:
http://www.youtube.com/watch?v=eimCck31sa0
Tourette girl 2 (Tourette on tällä videolla selvempi):
http://www.youtube.com/watch?v=_VJL67Xy-50
Elizabeth McIngvale, OCD thoughts:
http://www.youtube.com/watch?v=p3LsjNzuO_Q
Elizabeth McIngvale, Getting through OCD treatment:
http://www.youtube.com/watch?v=-vzE_rS_w1I&feature=related
Elizabeth McIngvale, OCD support groups:
http://www.youtube.com/watch?v=G1-ANg4EbNM&feature=mfu_in_order&list=UL
OCD:n olennaisina piirteinä ovat toistuvien pakkomielteiden ja pakkotoimintojen ilmaantuminen, jotka ovat laadultaan niin vaikeita, että niihin kuluu yli tunti päivässä ja/tai ne aiheuttavat huomattavaa ahdistusta tai haittaa elämälle (DSM-IV-TR, 2000). Pakkomielteet ovat epämiellyttäviä ja ei-toivottuja tungettelevia ja toistuvia ajatuksia, mielikuvia tai impulsseja, jotka yhdistyvät niiden sisäiseen vastustukseen, ja joita on vaikea kontrolloida ja jotka yleensä tuottavat ahdistusta. Henkilöt, joilla niitä on, useimmiten ymmärtävät niiden liiallisuuden, turhuuden tai järjettömyyden (Rachman, 1985). Niiden sisältö keskittyy usein vaivaaviin, vastenmielisiin tai järjettömiin teemoihin liasta ja saastumisesta, agressiivisuudesta, epäilyksestä, seksuaalisista teoista, järjestyksestä, symmetriasta, tarkkuudesta, jne.
Pakkomielteitä, joita henkilö ei koskaan toteuta (ja jotka eivät siis johda pakkotoimintoihin) voivat olla esim. rivousten huutaminen julkisella paikalla; jonkin läheisen ja rakkaan lyöminen ilman syytä; juokseminen alasti julkisella paikalla tai vaatteiden riisuminen julkisella paikalla; vastenmielisiksi koetut homoseksuaaliset impulssit heteroilla miehillä tai naisilla; vastasyntyneen vauvan pudottaminen tai vahingoittaminen vahingossa tai huolimattomuuttaan; ajatukset, mielikuvat tai impulssit lähellä olevien ihmisten tappamisesta, jos näkee veitsiä tai puukkoja; jne.
Pakkotoiminnot ovat toistuvia ja stereotyyppisiä tekoja tai ajatuksia, joita yleensä suoritetaan vastauksena pakkomielteisiin, ja joilla pyritään estämään tai vähentämään pelkoa tai ahdistusta (DSM-IV-TR, 2000). Pakkotoiminto yhdistyy useimmiten erityisen voimakkaaseen tarpeeseen suorittaa rituaali, josta seuraa alentunut tunne rituaaliin liittyvästä kontrollista (Rachman and Hodgson, 1980). Pakkotoimintoihin liittyy usein niiden subjektiivinen vastustus, mutta henkilö useimmiten antaa lopulta periksi pakottavalle tarpeelle suorittaa rituaali. Peseminen ja puhdistaminen (käsien pesu, suihku, huoneiston ja tavaroiden puhdistaminen, vaatteiden pesu, pihan ja auton siisteys, jne.); asioiden tarkistus (esim. tarkistaminen lukuisia kertoja onko ulko-ovi, hella, valot, ikkunat, sähkölaitteet jne. kiinni tai pois päältä; lompakon ja tavaroiden tarkistus lukemattomia kertoja sen varmistamiseksi, että ne eivät ole kadonneet tai ovat kunnossa; ulkonäön, tukan ja vaatetuksen tarkastus kerta toisensa jälkeen tai pitkiä aikoja yhteen menoon; jne.); toimintojen toistaminen, usein tiettyjä hyviksi katsottuja toistojen määriä ja liikkeitä käyttäen ja tiettyjä huonoksi katsottuja toistomääriä ja liikkeitä välttäen (esim. monta kertaa toistava edestakainen askelkuvio ja askelmäärä joilla kävelee rappuset tai astuu kotiin; monta kertaa turhaan toistava rituaalinen järjestys ja tapa, jolla suorittaa ruuanlaittoa tai pesee astioita; jonkin asian koputtaminen tietyn toistomäärän ennen sen suorittamista; valokatkaisijan napsauttaminen lukuisia kertoja pois päältä ja päälle ennen sen lopullista sammuttamista; kirjekuoren liikuttaminen useita kertoja postilaatikon postiluukulla, ennenkuin sen pudottaa lopullisesti postilaatikkoon; käsien pesu toistamalla kutakin pesuliikettä tietyn määrän tietyllä tavalla; hengitys syvään jokin toistomäärä ennen jotain muuta toimintoa; jne.); sanojen, lauseiden tai mielikuvien toistaminen mielessä (esim. kirjaa luettaessa juuttuminen toistamaan joitakin sanoja tai lauseita lukuisia kertoja mielessään tai niiden lukeminen monta kertaa; itseään vakuuttelevien sanojen tai lauseiden toistaminen; sanojen tai lauseiden toistaminen jonkin täsmällisen tai epämääräisen uhkan torjumiseksi; sellaisten sanojen tai lauseiden toistaminen, joita on kuullut muilta ihmisiltä tai esim. televisiosta; vasta- tai kumoamissanojen ja lauseiden toistamista, jos muut ihmiset sanovat jotain epämiellyttävää, tai kuulee televisiosta epämiellyttäviä lauseita tai sanoja; mielikuvan toistaminen itsestä tekemässä jotain asiaa kerta toisensa jälkeen, esim. jotain itselle pelkoa aiheuttavaa tekoa tai muille pahennusta aiheuttavaa tekoa; jne.); tavaroiden järjestäminen (tavaroiden järjestäminen symmetrisesti, tasapainoisesti, pareittain, parittomasti, kuvioina, tietyssä järjestyksessä, numerosarjojen mukaisesti, sopeutuen kaappien ja pöytien muotoihin; jne.); tavaroiden hamstraaminen ja liiallinen kerääminen ## (Nämä voivat kohdistua tavaroihin yleisesti, joihinkin tiettyihin henkilön arvostamiin tavaroihin, esim. kirjoihin tai kaikkeen mahdolliseen materiaan, mukaanlukien käytetyt pakkaukset, pussit, ja rikkinäiset ja käyttökelvottomat tavarat. Tavaroihin liittyy voimakas tunneside ja niitä on vaikeaa tai mahdotonta heittää pois. Henkilö kuluttaa liikaa rahaa ja aikaa keräämiinsä tavaroihin ja niillä on progressiivisesti taipumus täyttää kaikki käytettävissä oleva tila. Usein tavaroiden käyttö jää toissijaiseksi. Tavallista on, että suurinta osaa tavaroista ei koskaan käytetä, niitä ei edes oteta pois pakkauksista. Tavaroiden ostamista ja hankkimista edeltää usein stressi tai ahdistus, jota ostamistapahtuman ja omistamisen nautinto ja turvallisuudentunne lievittää joksikin aikaa, jonka jälkeen sykli alkaa uudestaan. Tavaroihin liittyvät uhkat koetaan usein suunnilleen samalla tavalla kuin muut ihmiset kokevat itseensä kohdistuvan uhkan.); henkiset rituaalit (jatkuvasti toistuvat rukoukset; monimutkaiset sana- ja lauserituaalit; pitkien ja turhien päässälaskujen suorittaminen; mielikuvarituaalit; taikauskoiset henkiset rituaalit; puhelintolppien, vastaantulijoiden tai vastaantulevien autojen pakonomainen ja ehkä valikoiva laskeminen, esim. tietynväriset tai tietynmerkkiset autot lasketaan; jne.); asioiden välttäminen ja estäminen (Esim. ihmisten tapaamisen välttäminen, jotta ei tarvitse kätellä heitä, koska se saastuttaa kädet ja vaatii puhdistautumisrituaalin. Sellaisten paikkojen välttäminen, jossa joutuu koskemaan monien muiden ihmisten koskettamiin paikkoihin, esim. tavaratalojen ulko-oviin. Sellaisten tilanteiden välttäminen, jossa vaatteet ja henkilö itse likaantuvat, esim. rankkasateen välttäminen koska lahkeisiin kävellessä lentävä muta likaa housut, ja katoilta ja räystäiltä tippuva likavesi saastuttaa pään ja muut osat vaatteista. Sellaisten paikkojen tai ihmisten välttäminen, joiden henkilö tietää todennäköisesti laukaisevan jonkin hankalan henkisen ja toiminnollisen pakkorituaalin. Nukkumaanmenon lykkääminen sen takia, että sitä edeltää aina vaikea ja pitkä tarkastus- ja nukkumaanmenorituaali. Toisten pakkomielteisten puheiden, kertomusten ja kirjoitusten välttäminen, koska jotkin pakkomielteiset henkilöt saavat "tartunnan" muiden pakkorituaalikertomuksista, jonka jälkeen heidän on alettava toistaa kuulemaansa uutta rituaalia muiden jo olemassa olevien rituaalien lisäksi. Edellisiin tavalla tai toisella liittyvä aktiivinen estäminen, joissain tapauksissa estämisen vaikutus on väliaikainen, esim. kieltäytyminen kättelemästä. Sosiaalinen häpeä ja alemmuudentunne omasta "hulluudesta" ja kyvyttömyydestä normaaliin elämään ja toimintaan, joka voi johtaa sosiaaliseen eristäytymiseen. Jne.). Jne.
Pakkomielteet ja niihin liittyvät pelot ja ahdistukset voivat olla tarkasti rajoittuneita tiettyihin asioihin. Esim. pakkomielteisen henkilön pakkomielteet, rituaalit ja joidenkin asioiden välttäminen 2-3 asiassa näkyy koulussa muille oppilaille. Koulukiusaaja tulkitsee pakkomielteisen olevan yleisesti pelokas ja arka, ja siten sopiva kiusaamisen kohde. Pakkomielteinen kuitenkin pitää tappelemisesta ja on kova tappelija. Kiusatessa pakkomielteinen suuttuu ja koulukiusaajalle käy huonosti.
## Pakonomaisella tavaroiden hamstraamisella ja keräämisellä on todennäköisesti sen verran erilaiset neurologiset syyt kuin muilla OCD spektrumin häiriöillä, että se tulevaisuudessa erotetaan omaksi erilliseksi häiriöksi DSM-V kategorioissa.
Yleisin näkemys on se, että OCD tulisi luokitella ahdistushäiriöksi, koska sillä on samankaltainen oireprofiili kuin esim. yleisluontoisella ahdistus- ja pelkohäiriöllä (GAD =generalized anxiety disorder), tietyillä fobioilla, luulotaudeilla ja kehokuvan vääristymähäiriöillä, joka viittaa yhteisen taipumuksen mahdollisuuteen (Brown, 1998). Piirteisiin, jotka ovat samankaltaisia ahdistushäiriön kanssa, kuuluu (1) ahdistus, pelko tai huoli, jonka useimmat pakkomielteet saavat aikaan (2) käyttäytymiseen tai ajatteluun liittyvä pakkotoiminto, joka liittyy pakkomielteeseen (3) sisäinen tai ulkoinen ärsyke pakkomielteelle tai pakkotoiminnolle (4) pelko, ahdistus tai epämukavuus, joka syntyy provosoivasta ärsykkeestä (5) ahdistuksen ja pelon väheneminen, jonka pakkotoiminnon suorittaminen saa aikaan (6) varmuuden ja turvallisuuden hakeminen (7) tuhon ja onnettomuuden pelko (8) hajottavien tapahtumien ilmeneminen, jotka voivat häiritä pakkotoimintoa tai mitätöidä sen (Esim. puhtauspakkomielteinen suorittaa käsiä pestessä pakkoliikkeet hiukan väärällä tavalla, hän pysähtyy hetkeksi väärän toistomäärän kohdalla tai hänen rystysensä hipaisee vahingossa lavuaaria, jonka jälkeen hänen on toistettava osa tai koko pesu uudelleen tai suoritettava täydentäviä lisäpakkotoimintoja, esim. tietty määrä ylimääräisiä pesuliikkeitä, jotka johtavat suotuisaan kokonaistoistomäärään ja puhtauteen. Hellaa tarkistettaessa henkilön katse saattaa liikkua lämpösäätimestä toiseen hiukan väärällä rituaalisella tavalla, jolloin koko tarkistamisrituaali joudutaan aloittamaan uudelleen alusta ja päättämään tarkistus normaaliakin pidempään hellan virtavalojen tuijotukseen. Vaikka henkilö näkee selvästi, että lämpösäätimet ja virtavalot eivät ole päällä, hänen täytyy tuijottaa niitä pitkään ja liikuttaa katsetta niiden yli hitaasti ja katkonaisesti lukuisia kertoja, jotta niihin liittyvät ahdistuksen ja epävarmuuden tunteet sammuisivat. Henkilön henkistä maratonia muistuttavat vaativat päässälaskurituaalit saattavat keskeytyä johonkin numeroon liittyvän pienen lipsahduksen tai henkilölle täyttä unohtamista vastaavan numeroon liittyvän epävarmuuden tunteen takia, jolloin osa tai koko päässälaskurituaali joudutaan uusimaan. Myös huonoa ja pahaa ennustavien numeroiden ilmaantuminen laskujen lopputuloksiksi tai korostuminen mielessä jollain tavalla laskujen suorittamisen aikana voi johtaa laskujen uusimiseen, tai huonot ja pahat numerot kumoavien ylimääräisten vastatoimenpidelaskujen suorittamiseen. Henkilön kävellessä tietyillä askelkuvioilla ja numeraalisella rytmillä katukiveyksien yli niiden reunoille astumista välttäen, mikä tahansa näistä saattaa mennä hänen mielestään vähemmän kuin täydellisesti, jolloin hän joutuu uusimaan niitä kokonaan tai osittain, myös siten, että henkilö voi joutua suorittamaan askelkuvionsa takaperin johonkin virheen kumoavaan aiempaan kohtaan saakka. Kun pakkomielteinen henkilö tekee mitä tahansa henkistä tai toiminnallista rituaalia, myös mikä tahansa äkillinen ulkopuolinen keskeytys saattaa tuhota rituaalin, esim puhelimen soiminen; perheenjäsenen huuto: "Syömään, ruoka on valmista"; kova tai häiritsevä ääni jostain lähistöltä; se, että kuulee muiden ihmisten lähestyvän nurkan takaa; tuntemattoman henkilön ilmestyminen selän takaa sanomaan: "Mitä ihmettä sinä teet siinä"; jonkin "häiriön" näkyminen visuaalisessa kentässä; se, että läheiset ihmiset hoputtavat suorittamaan rituaalin nopeammin, jotta päästään lähtemään; jne.) ja (9) välttämiskäyttäytyminen (de Silva, 1986). Yhdenmukaisesti näiden asiainkohtien kanssa DSM-IV-TR sijoittaa OCD:n pelko- ja ahdistushäiriöiden luokkaan.
Lisäksi pakkomielteiden ja pakkotoimintojen määrä ja laatu voivat ajan myötä muuttua, ne voivat muuttua kokonaan toisiksi, yksittäisten pakkomielteiden ja pakkotoimintojen vaikeusaste voi muuttua, samoin kuin niiden yhteenlaskettu kokonaisvaikeusaste. Usein tämä muutos on vähittäinen ja lähes huomaamaton; sitä voisi nimittää vaikkapa pakkomielteiden vaellukseksi.
Jotkut tutkijat ovat kyseenalaistaneet yleisen näkemyksen OCD:sta pelko- ja ahdistushäiriönä. Summerfeldt ja Endler (1998) tulivat siihen tulokseen, että OCD, mahdollisena poikkeuksena pesu- ja puhdistuspakkotoiminnot, ei ehkä ole pelko- ja ahdistushäiriö, koska useimmissa pelko- ja ahdistushäiriöissä havaittava uhkan valikointitaipumus ei aina liity pakkomielteisiin. Enright (1996) huomauttaa, että OCD:n ja muiden pelko- ja ahdistushäiriöiden välillä on tärkeitä eroja, mukaanlukien mahdolliset biokemialliset erot. OCD:hen liittyy suurempia toiminnallisia haittoja, ja lisääntynyttä pelkoa synnyttävien ärsykkeiden monimutkaisuutta ja epäselvyyttä. Toiset ehdottavat, että OCD:lla saattaa olla yhteinen syy kroonisen ja ajoittaisen monilihasnyintä (pakkoliike) häiriön kanssa (Tic disorder) ja Gilles de la Tourette oireyhtymän kanssa (monilihasnyintä, johon liittyy ajoittaisia pakonomaisia äännähdyksiä tai sanoja, esim. huokauksia, korkeita hmm tai hnn -äänteitä, ähhh -äänteitä jne.) (O'Connor, 2001, review). Suurempi oireiden vaihtelu ja monien pakkomielteiden abstrakti luonne on johtanut myös spekulaatioihin yhteyksistä toisiin psykopatologian luokkiin. Vähimmilläänkin OCD:n suurempi oireiden monimuotoisuus viittaa siihen, että OCD on vähemmän yhtenäinen ja tasalaatuinen diagnostinen kategoria kuin muut pelko- ja ahdistushäiriöt.
DSM-IV:n mukaan henkilöllä täytyy olla pakkomielle/ pakkomielteitä tai pakkotoimintoja OCD:n diagnosoimiseksi, ja suurimmalla osalla diagnosoitavista henkilöistä on molemmat oiretyypit (Foa and Kozak, 1995). Tullakseen määritellyksi pakkomielteeksi ajatuksen, mielikuvan tai impulssin täytyy (1) olla sitkeä, häiritsevän tungetteleva, sopimaton, ja häiritsevä tai ahdistava (2) henkilön kontrollipyrkimysten kohteena, eli henkilö pyrkii olemaan välittämättä niistä, tukahduttamaan ne tai neutraloimaan ne (3) henkilö huomioi sen olevan sisäsyntyinen (se ei siis johdu esim. "ulkopuolelta lähetyistä ajatuksista" kuten skitsofreenikot saattavat ajatella) (4) erillinen normaaleista päivittäisistä ongelmista. Selvästi ulospäin näkyvät pakkotoiminnot ovat melko helposti tunnistettavissa, mutta salaiset mielen sisäiset ovat vaikeammin havaittavissa. Näkyvän tai salaisen pakkotoiminnon tarkoitus on lievittää pakkomielteeseen liittyvää huolta tai estää jokin pelätty tapahtuma. Sitä ei suoriteta mielihyvän tai tyydytyksen saamiseksi, ja siten se voidaan erottaa impulssikontrollihäiriöistä, kuten seksiriippuvuudesta ja uhkapelaamisesta. DSM-IV-TR mukaan OCD:n diagnosoimiseksi on tarpeellista, että henkilö jossain vaiheessa myöntää, että hänen pakkomielteensä tai pakkotoimintonsa ovat liiallisia, järjettömiä tai kohtuuttomia. Monet pakkomielteiset eivät kuitenkaan ole varmoja siitä, että heidän pakkomielteensä ovat kohtuuttomia, järjettömiä tai liiallisia (Foa and Kozak, 1995). Näissä tapauksissa lääkärit saattavat määritellä potilaan ymmärtävän huonosti pakkomielteitään. Kolmas diagnostinen kriteeri (kriteeri C) pyrkii osoittamaan, että häiriö on riittävän vakava intensiteetiltään mahdollistaakseen Axis I diagnoosin. Koska miedompia pakkomielteiden ja pakkotoimintojen muotoja raportoidaan olevan laajasti kansalaisten keskuudessa, tämä oireiden vakavuuskriteeri on tärkeä sen osoittamiseksi, että psykologisen häiriön kynnys on ylitetty. Kriteeri D; pakkomielteiden tai pakkotoimintojen sisältö ei ole rajoittunut jonkin toisen Axis I häiriön sisälle, jos potilaalla on sellainen. Kriteeri E; pakkomielteet tai pakkotoiminnot eivät johdu suoraan aineiden käytöstä tai yleisesti jostain sairaustilasta.
***
OCD vaikuttaa heikentävästi ajatusten organisoimiseen, ja tunnepitoiseen ja motivoituneeseen suunnitteluun ### ja tunteiden säätelyyn. Jälkimmäinen tarkoittaa sitä, että etuaivolohkojen pelko- ja ahdistusreaktioita normaalista hillitsevä ja säätelevä palautemekanismi toimii liian heikosti tai ei ollenkaan, jolloin pelko-ja ahdistusreaktiot jäävät liian pitkäksi aikaa päälle, ne ovat voimakkaampia ja niiden sammuttaminen kuluttaa enemmän aikaa ja energiaa. OCD heikentää kykyä sulkea häiritseviä ja ylimääräisiä signaaleja ja informaatiota huomion, havainnoinnin ja prosessoinnin ulkopuolelle. Tämä johtaa liialliseen informaation käsittelyyn aivoissa, informaatitulvaan, joka saattaa selittää suurelta osin pakkomielteisten heikentyneen kyvyn ajatusten organisoimiseen, esim järjestämiseen kategorioihin. OCD lisää kykyä havaita, muistaa ja tulkita virheitä; se lisää ns. ekologisesti merkittävien asioiden ja tapahtumien muistamis- ja tulkitsemiskykyä, eli henkilölle tärkeiden uhkaavien ja negatiivisten asioiden ja tapahtumien muistamis- ja tulkitsemiskykyä; ja se saattaa lisätä kekseliäisyyttä kompensaationa puutteille ajatusten organisoimisessa ja motivoituneessa suunnittelussa. Tutkimukset pakkomielteisten informaationkäsittelystä antavat ristiriitaisia tuloksia, joka voi johtua tutkimusten metodeissa ja järjestelyissä olevista eroista. Lisäksi OCD häiriöiden vaihtelut ovat suuria, ja koehenkilöiden kulloinenkin psyykkinen ja/tai lääkinnällinen tila saattaa vaikuttaa merkittävästi tuloksiin. OCD painottuu älykkyysjakauman kumpaankin päähän, eli pakkomielteisiä on suhteellisesti selvästi enemmän sekä älykkäissä, että vähäisen älykkyyden puolella, ja tämä saattaa tapauskohtaisesti aiheuttaa heittoja informaatioprosessointitutkimuksissa, jos sitä ei ole otettu huomioon.
### Toisin sanoen sen seurauksena pakkomielteisillä on taipumusta vitkasteluun, asioiden lykkäämiseen ja aikaansaamattomuuteen (erityisesti omien rajoittuneiden elämänkuvioiden ulkopuolella, uusissa ja suuria muutoksia vaativissa asioissa).
Pakkomielteiset henkilöt ovat keskimäärin yhtä rationaalisia kuin normaalitkin ihmiset, usein keskimääräistä rationaalisempia ja he ymmärtävät useimmiten yhtä hyvin kuin kaikki muutkin käyttäytymisensä outouden tai liiallisuuden. Pakkomielteisen rationaalisuuden astetta ei voi päätellä pakkotoimintojen outouden tai liiallisuuden asteesta. Pakkomielteisissä ihmisissä tulee liiallisella tavalla näkyväksi se mikä on piilevämpänä normaaleissa ihmisissä; kaikki ihmiset ovat tunteiden hallitsemia riippumatta siitä kuinka rationaalisia tai normaaleja he ovat. Jos tunteet ja rationaalisuus joutuvat vakavalla tavalla ristiriitaan, tunteet voittavat useimmiten. Myös sisäisesti tunteettomaksi koettu rationaalinen prosessointi, valikointi ja päätöksenteko on todellisuudessa tunteiden ohjaamaa. Lähes kaikilla pakkomielteillä ja -toiminnoilla on evolutiivisesti hyödyllinen alkuperä ja lähtökohta. On hyvä kerätä ja varastoida tavaroita, materiaaleja ja ruokaa tulevaisuuden ja pahojen päivien varalle. Virheiden ja uhkien herkkä havaitseminen parantaa esim. kykyä valmistaa monimutkaisia ja hienomekaanisia laitteita ja huolellisesti tehtyjä välineitä; parantaa kykyä ennustaa pienistä signaaleista tulevaisuutta ja potentiaalisia uhkia; mahdollistaa pienten ja piilevien virheiden ja ongelmien havaitsemisen aikaisessa vaiheessa, joka mahdollistaa asioiden korjaamisen kauan ennen ongelmien ilmenemistä ja ennen muita ihmisiä; jne. Asioiden varmentaminen ja tarkastaminen lisää luotettavuutta. Kyky samanlaisena tai samankaltaisena toistuviin (monimutkaisiin) rituaaleihin mahdollistaa (monimutkaiset) automaattiset rutiinit, jotka säästävät energiaa, huomiota ja prosessointia niihin tehtäviin, joissa vaihtelevat tilanteet vaativat vaihtelevaa ja potentiaalisesti täysin uutta ajattelua ja toimintaa, ts. rutiineja ei voi niissä käyttää tai niitä voi käyttää vain osittain. Lian, saastaisuuden ja tautien välttäminen, ja puhdistaminen ja siivoaminen parantaa mahdollisuuksia selvitä sairastumatta, terveenä ja hengissä. Väkivaltaiset impulssit ovat sopivissa tilanteissa hyödyllisiä, mutta pakkomielteisillä tunteiden säätelyn häiriön takia niillä on taipumus häiritä väärissä tilanteissa. Uskonnollisuus ja rukoileminen ovat evolutiivisesti hyödyllisiä, mutta pakkomielteinen uskonnollisuus ja rukoileminen voi täyttää ajan niin, että muille tärkeille asioille jää liian vähän aikaa ja energiaa. Jne. OCD:n tunteiden säätelyn häiriö vie alunperin hyödyllistä käyttäytymistä liialliseen tai huonoon suuntaan. Koska näihin lähtökohdiltaan hyödyllisiin käyttäytymisiin on useimmiten luontainen taipumus, se tekee niihin liittyvistä pakkomielteistä vaikeammin parannettavia, sitkeämpiä ja kestävämpiä psyykkisinä häiriöinä (esim. spontaania parantumista vastaan iän mukana tai suurten ja mullistavien elämänmuutosten yhteydessä) ja vaistomaisesti "paremman" ja oikeamman tuntuisia ajatus- ja käyttäytymismalleina.
Pakkomielteisillä on useimmiten liiallisuutta ja vääristymiä seuraavissa kognitiivisissa prosesseissa:
a) Liiallinen vastuullisuus. Pakkomielteisellä on taipumus ajatella, että jos hänellä on vähänkin vaikutusta johonkin asiaan, hän on vastuullinen sen lopputuloksesta. Esim. pakkomielteinen voi kommentoida sitkeästi internetin keskustelupalstoilla melkein kaikkia asioita suurella määrällä kirjoituksia. Hän väittelee sitkeästi muiden keskustelijoiden kanssa melkein mistä tahansa aiheesta. Tämä johtuu siitä, että pakkomielteinen katsoo asioiden, tapahtumien, systeemien, organisaatioiden, teknologian, kulttuurin jne. toiminnan, oikeanlaisen sujumisen, hyvän kehittymisen ja virheiden välttämisen olevan hänestä itsestään kiinni aina kun hän havaitsee jonkin olevan väärin tai ei oikealla tavalla. Pakkomielteiselle on aina tärkeitä asioita, joita muut eivät näe, ainoastaan hän näkee, ja hänellä on vakavien negatiivisten asioiden välttämiseksi ja suotuisan lopputuloksen aikaansaamiseksi velvollisuus kertoa ne muille. Paradoksaalisesti suhteessa pakkomielteisen liiallisuuksiin hän voi olla oikeassa omasta tärkeästä vaikutuksestaan.
b) Edellisen kohdan laajennus; liiallinen vastuullisuus tekemättä jättämisestä. Useimmat ihmiset ajattelevat, että heillä on vähentynyt vastuu, jos he jättävät tekemättä jonkin asian, josta myöhemmin seuraa negatiivisia asioita verrattuna siihen, että he aktiivisesti tekevät jotain, josta seuraa negatiivisia asioita. Esim. jos asfalttitiellä on banaaninkuori, ja normaali henkilö X näkee sen, ei poista sitä, ja myöhemmin joku toinen henkilö liukastuu siihen ja murtaa ranteensa, X ajattelee olevansa vähemmän vastuussa kuin jos hän olisi itse heittänyt banaaninkuoren tielle. Pakkomielteinen saattaa ajatella olevansa yhtä paljon vastuussa kummassakin tilanteessa. Koska mahdollisesti negatiivisia asioita aiheuttavia asioita on ympäristössä enemmän kuin mihin pakkomielteisellä on aikaa ja energiaa vaikuttaa, pakkomielteinen kuormittuu usein liikaa vastuullisuudestaan, jatkuvan pienimpiinkin asioihin puuttumisen positiiviset vaikutukset ovat usein mitättömän pieniä, ja toisaalta pakkomielteinen saattaa rasittaa sosiaalista ympäristöään liiallisilla ja jatkuvilla varoituksillaan, puuttumisillaan, kehoituksillaan, tekemisillään jne.
c) Vaikka pakkomielteiset keskimäärin pystyvät ennustamaan muita paremmin negatiivisia asioita, pakkomielteiselle saattaa kehittyä liiallinen kuvitelma omista ennustuskyvyistään. Tämä lisää pakkomielteisen liiallista vastuullisuutta, koska jos hän jättää vaikuttamatta ennustamiinsa negatiivisiin asioihin, hän ajattelee lisäävänsä negatiivisen tapahtuman todennäköisyyttä ja suuruutta.
d) Ajattelun ja tekemisen liiallinen samaistaminen. Pakkomielteisellä on usein pakkoajatuksia ja -mielikuvia väkivaltaisista teoista, vahingoittamisista, törkeyksien tai säädyttömyyksien tekemisestä, onnettomuuksien aiheuttamisesta, katastrofaalisesta huolimattomuudesta jne. Pakkomielteinen suhtautuu usein näihin pakkoajatuksiin lähes samalla tavalla kuin hän olisi tehnyt ne käytännössä, vaikka ne ovat selvästi eri asioita. Tämä lisää edelleen pakkomielteisen liiallista vastuuntuntoa.
e) Pakkomielteisellä on virheitä ja puutteellisuuksia kognitiivisessa päätöksentekoprosessissa. Pakkomielteisellä on vaikeuksia päättää milloin lopettaa pakkotoiminto, tarkastus, neutralisointitoimenpide tai vastatoimenpide. Pakkomielteisen kriteeri rituaalin lopettamiselle saattaa olla epäselvä; tunnetilan mukaan vaihteleva; tilanteesta ja paikasta toiseen vaihteleva; jne. Esim. normaali ihminen näkee, että asunnon ovi on auki ja hän ajattelee: "Ovi on laitettava kiinni (, jotta ulkopuoliset eivät pääse asuntoon)". Hän sulkee oven ja hänen sisäinen oven sulkemiseen ja sen kiinniolon varmistamiseen kehottava kognitiivis-emotionaalinen prosessi loppuu siihen. Mutta pakkomielteiselle tämä psyykkinen prosessi jää pyörimään päälle, vaikka pakkomielteinen sulkee oven ja näkee, että ovi on kiinni, ovea vetäessään tuntee oven olevan kiinni, oven lukon naksahtaessa kuulee oven olevan kiinni, ja oven raosta virtaavan ilmavirran ja ulkopuolelta kuuluvien äänien vaimentuessa tai loppuessa tietää oven olevan kiinni. Mikään määrä luotettavaa aisti-informaatiota ei riitä kertomaan pakkomielteiselle, että ovi on kiinni. Tunteiden koko voimalla ovi on pakkomielteiselle edelleen tavallaan vaarallisesti auki, ja hänen pitää varmistaa uudelleen ja uudelleen, kerta toisensa jälkeen, että se on kiinni. Ilmiselvä ristiriita aistihavaintojen ja tunteiden välillä aiheuttaa lisää ahdistusta. Se, että pakkomielteinen joutuu vetämään ja tarkastamaan ovea esim. 50 tai 100 kertaa, ja tuhlaamaan turhaan aikaa ja energiaa, jotta psyykkinen oven sulkemis- ja varmistamisprosessi lakkaa pyörimästä aiheuttaa lisää psyykkistä tuskaa. Se, että pakkomielteinen useimmiten tietää yhtä hyvin kuin kaikki muutkin pakkotoimintojensa hulluuden ja järjettömyyden, ja sen sosiaaliset ja muut negatiiviset vaikutukset, aiheuttaa lisää henkistä tuskaa.
f) Liiallinen täydellisyyden vaatimus. Vaikka pakkomielteisen kriteerit täydellisyydelle ovat usein jossain määrin mielivaltaisia, epäselviä, ja paikan, tilanteen ja tunnetilan mukaan vaihtelevia, ne ovat kuitenkin usein erittäin vaativia. Esim. pakkomielteisellä saattaa olla sata koottavaa pienoislentokonetta, jotka hän asettaa tiettyihin kuvioihin suhteessa toisiinsa (jossa otetaan huomioon kunkin lentokoneen muoto ja koko, vain tietyt lentokoneet voivat olla vierekkäin toistensa kanssa), ja siten että siipien reunat ovat erittäin tarkasti yhdensuuntaiset. Kaikkien lentokoneiden erittäin tarkka asettaminen vaatii paljon aikaa ja kärsivällisyyttä. Jos joku henkilö koskettaa yhtä lentokoneista ja siirtää sitä hiukan, koko lentokoneiden asettamisprosessi joudutaan ehkä aloittamaan alusta. Se aiheuttaa pakkomielteiselle paljon ylimääräistä työtä ja tuskaa, ja pakkomielteinen saattaa suuttua lentokoneen koskettajalle, muiden ihmisten mielestä kohtuuttomasti. Koska muut eivät tietenkään noudata tällaista liiallista täydellisyyttä ja muut ihmiset aiheuttavat säännöllisesti pieniä häiriöitä ja virheitä pakkomielteisen täydellisyyteen pelkästään elämällä normaalisti, pakkomielteinen on usein muiden ihmisten orjuuttama. Siirrä pakkomielteisen yhtä pienoislentokonetta, ja hän joutuu asettelemaan lentokoneita puoli päivää. Pudota hyppysellinen murusia lattialle ja pakkomielteinen joutuu siivoamaan koko keittiön tai koko asunnon, ja siihen menee koko päivä. Jätä ulko-ovi vahingossa uhkaavasti hiukan raolleen ja pakkomielteinen joutuu rynkyttämään, tuijottamaan ja tarkastamaan sitä jaksoittain 1-2 tuntia. Jne. Tämä aiheuttaa katkeruutta, ahdistusta, huolta, jatkuvaa epävarmuutta (pakkomielteinen on koko ajan muiden ihmisten pienimpienkin mielivaltaisten tekojen ja toimien armoilla), suuttumusta, ja psyykkistä ja fyysistä uupumusta. Hänelle kehittyy tämän seurauksena usein liian negatiivinen mielikuva muista ihmisistä ja heidän normaalista elämästään. Muut näyttäytyvät pakkomielteiselle usein pahantahtoisina, välinpitämättöminä, huolimattomina, "sikamaisina", kyvyttöminä, rasittavina, vastenmielisinä, tahallaan ilkeinä, jne. Pakkomielteinen vaatii itseltään usein täydellisiä suorituksia koulussa, työssä, ihmissuhteissa, harrastuksissa, jne., ja saattaa myös elätellä puutteitaan kompensoivia fantasioita ja unelmoida itsestään täydellisenä erilaisissa tilanteissa, joilla on taipumus muotoutua itseään koskeviksi vaatimuksiksi. Kun pakkomielteinen jää näistä tavoitteista, se aiheuttaa hänelle paineita ja ahdistusta, joka aiheuttaa pakonomaista, epätoivoista ja liiallista yrittämistä, ja siten huonontaa, kankeuttaa ja kömpelöittää hänen suorituksiaan. Pakkomielteinen on usein taipuvainen häpeään, nolouteen, syyllisyydentuntoon, ja epäonnistumisten ja häpeällisiksi katsomiensa tapahtumien tarkkaan ja pitkään muistamiseen sekä niiden kertaamiseen itseään kiduttavasti mielessään, joka taas kierteenä pahentaa mm. hänen suorituspaineitaan. Usein pakkomielteisiin liittyy muita psyykkisiä häiriöitä, kuten sosiaalinen fobia (35-41% pakkomielteisistä), spesifi fobia (17-21%), paniikkihäiriö (12-29%), laajakirjoinen pelkohäiriö (12-22%, = GAD, generalized anxiety disorder, liiallinen huoli ja pelko arkielämän asioista, kuten työ, raha-asiat, perhe, ystävät jne.), jne. Nämä saattavat muodostaa toisiaan vahvistavia syklejä. Esim. pakkomielle yhdistyneenä sosiaaliseen fobiaan; pakkomielteinen yrittää puhua luokassa tai jollekin tytölle, mutta hänen äänensä värisee tai hänen suustaan kuuluu vain lyhyt vinkaisu, hänen kasvonsa helahtavat punaisiksi häpeästä, hän hiljenee ja poistuu ehkä paikalta. Pakkomielle voi lisätä tämän tapahtuman ahdistunutta ja häpeäntäyteistä kertausta mielessään ja itseään henkisesti rankaisevien täydellisyysvaatimusten ja -odotusten pahenemista, joka taas pahentaa sosiaalista fobiaa, jne.
g) Laajennus kohtaan d). Maagisia ja epärealistisia yhteyksiä asioiden, ajatusten ja toimintojen, ja niiden seurausten välillä. Maagiset ja epärealistiset yhteydet voivat syntyä esim. seuraavalla tavalla: Vastasynnyttäneellä äidille alkaa yhtäkkiä tulla mieleen vastenmielisiä ja inhottavia ajatuksia vauvan seksuaalisesta hyväksikäytöstä. Hän yrittää tukahduttaa ajatukset, mutta se vain vahvistaa niitä ja lisää niiden määrää. Hän huomaa jossain vaiheessa epämääräisesti, että käsien pesun rituaalinomaiset liikkeet heikentävät epämiellyttäviä mielikuvia ja lievittävät niistä syntynyttä ahdistusta. Käsien pesu on negatiivisesti palkitsevaa, koska se poistaa riittävästi tehtynä negatiiviset tunteet. Käsien pesu alkaa toistua useammin ja sen kesto pitenee, ja pesun rituaaliset piirteet muuttuvat monimutkaisemmiksi. Äiti poistaa ahdistuksen lyhyellä tähtäyksellä, mutta samalla hän "palkitsee" (lisää, vahvistaa ja pitää yllä) negatiivisia mielikuvia ja ahdistusta pitkällä tähtäimellä. Negatiiviset mielikuvat voimistuvat ja niitä tulee lisää, ja se vaatii lisää pesukertoja, ja pidempiä ja monimutkaisempia pesurituaaleja. Syntyy itseään vahvistava kierre. Kaikenlaisesta pesemisestä ja puhdistamisesta, likaisuuden välttämisestä ja lianpelosta tulee elämää vakavasti haittaavia ja rajoittavia piirteitä. Vaikka äiti aluksi ymmärsikin, että käsien pesulla ja mielikuvilla pedofiliasta ei ole mitään muuta realistista ja todellista yhteyttä kuin pakkomielleoireiden lievittäminen, pitkään jatkuvat ja usein toistuvat voimakkaat negatiiviset mielikuvat, ahdistus ja pelot alkavat vähitellen syrjäyttää realistista käsitystä todellisuudesta. Voimakkaat tunteet syrjäyttävät lisääntyvässä määrin rationaalisuutta ja todellisuutta. Lopulta äiti uskoo, että hänen käsien pesunsa ja muu liiallinen puhdistaminen on välttämätöntä sen takia, että jos hän ei sitä tee, lapselle tapahtuu lukuisia pahoja hiukan epämääräisiä ja kammottavia asioita, monia muitakin kuin vain pedofilia. Ilman käsien pesua ja muuta puhdistamista äiti ajattelee ja tuntee hiukan epämääräisesti lapsen kuolevan auto-onnettomuudessa, kuristuvan hengiltä, hukkuvan järveen, myrkyttyvän hengiltä, katkaisevan kaularankansa kallioilta pudotessa niin, että hän halvaantuu kaulasta alaspäin, sairastuvan tappavaan tautiin, jne. Pesemisen ja puhdistamisen, ja toisaalta lapsen hengissä ja toimintakykyisenä selviytymisen välille on syntynyt "maaginen" ja epärealistinen yhteys.
h) Liiallinen kontrollin ja suunnittelun vaatimus. Koska pakkomielteisen elämä on jatkuvien uhkien, vaarojen, epävarmuuksien ja riskien täyttämä, hän yrittää kompensoida sitä liiallisella tilanteiden kontrolloinnilla ja suunnittelulla. Koska kaiken kontrolloiminen, varmistaminen ja suunnittelu vaatii enemmän energiaa, aikaa ja kykyjä kuin mitä pakkomielteisellä tai kenelläkään ihmisellä on, pakkomielteinen on usein psyykkisessä ja fyysisessä ylikuormitus- ja ylirasitustilassa. Kun pakkomielteisen on pakko valita positiivisten tavoitteiden ja suunnitelmien (nekin näyttäytyvät pakkomielteiselle usein lähinnä negatiivisina rasituksina ja stressinä), ja negatiivisten asioiden välttämisen, estämisen, kontrolloimisen, neutraloimisen jne. välillä, pakkomielteisellä on taipumus valita jälkimmäinen. Negatiivisten asioiden poistaminen tai kontrolloiminen on ihmisille tunnetasolla tärkeämpi ja voimakkaampi tekijä, ja voimakkaampi motivaation lähde kuin positiivisten asioiden saavuttaminen. Tämä vahingoittaa pakkomielteisen positiivisia pyrkimyksiä, kehittymistä, positiivisia suunnitelmia ja niiden toteuttamista. Pakkomielteinen on pseudokonservatiivi (näennäiskonservatiivi). Normaali konservatiivi haluaa säilyttää valikoituja, yleensä pitkinä ajanjaksoina ja monipuolisissa olosuhteissa hyväksi havaittuja ja hyödyllisiä asioita. Pakkomielteisen "konservatiivisuus" on vain sitä, että hän on jumiutunut pakkomielteidensa pieneen psyykkiseen pakkotyövankilaan, eikä jaksa eikä pysty tekemään muuta. Hän haluaa vain estää putoamisen vieläkin alemmas, ei tavoitella jotain uutta, ylimääräistä ja kehittävää, rasituksen ylikuormituksen puolelle siirtävää.
Pakkomielteinen kykenee harvoin spontaanisuuteen ja erityisesti hän ei pidä kevytmielisestä spontaaniudesta, koska sellainen vetää hänet tahtomattaan mukaan johonkin epämiellyttävään. Pakkomielteisen suunnitelmat arkipäiväisiäkin asioita, kuten kaupungissa käyntiä varten, saattavat olla suuria ja monimutkaisia operaatioita. (Esimerkkinä puhtauspakkomielteinen) Mihin kellonaikaan lähden ja milloin tulen takaisin? Missä sillä alueella on riittävän hyviä ja puhtaita vessoja, joissa voin käydä papereilla ovenkahvoja availlen, ja joissa on aina saippuaa saippua-automaateissa (saippuan puuttuminen on järkyttävä yllätys)? Onko siellä riittävän laadukasta, puhdasta ja luotettavaa ruokaa tarjoava ravintola, jonka penkit ja tuolit ovat riittävän siistejä (Tahrojen, vanhojen purukumien, likaisten tuolien tai epäilyttäviltä näyttävien tuolien päälle ei voi istua)? Ovatko ravintolan penkit ja pöydät kiinteitä, ja niin lähellä toisiaan, että paidan etupuoli hinkkautuu väistämättä likaista pöytää vasten? Jos matkustan bussilla tai junalla, onko siellä niin paljon ihmisiä, että satunnaiset ihmiset hankautuvat minuun seisoessaan ja liikkuessaan (erityisesti likaisten juoppojen pieninkin kosketus on kammottava tapahtuma, joka vaatii jälkeenpäin pitkällisen ja perusteellisen koko kehon pesun, kaikkien vaatteiden pesun ja ehkä juoppoa koskeneen vaatteen hävittämisen)? Joudunko kättelemään ihmisiä (kädet likastuvat ja ne pitää pestä tai vaihtoehtoisesti täytyy olla jokin keino pitää istuessa kämmenen ja sormien saastunutta osaa sylissä siten, että se ei osu vaatteisiin)? Joudunko käsittelemään likaisia kolikoita ja seteleitä? Joudunko näppäilemään monien ihmisten koskettamia likaisia pankkikorttinäppäimistöjä? Pääseekö liikkeeseen sisälle automaattiovista, vai pitääkö siellä vetää kädellään ovi auki, ja jos pitää, ovatko ovet niin raskaita, että niillä on taipumus vedettäessä joskus rikkoa sormia suojaava paperi? Ovatko liikkeen asiakkaat, tavarat ja vaatteet niin puhtaita, että tuotteita voi koskettaa? Minkälaisia kokemuksia siinä tavaratalossa on ollut hisseissä ja liukuportaissa matkustamisesta; ovatko ihmiset hankautuneet minuun ohimennessään tai vieressä seisoessaan; voiko hissien nappeja painaa huomiota herättämättömästi paperia käyttäen? Jne. Sanomattakin on selvää, että pakkomielteisen suunnitelmat ovat usein kömpelöitä ja raskaita. Pakkomielteinen meneekin siten usein muutamiin valittuihin paikkoihin, joihin mentäessä hän pystyy etukäteen ennustamaan mahdollisimman suuren osan matkastaan "turvalliseksi". Koska pakkomielteisyys pakottaa pakkomielteisen lähettämään usein majakan lailla häpeällistä tietoa itsestään muille ihmisille, se vaikeuttaa suunnitelmia entisestään. Linnottautuminen kotiin on pakkomielteiselle aina näennäisesti hyvä vaihtoehto. Suunnitelmien kömpelyyden vastapainoksi ja kumoamiseksi älykkäät pakkomielteiset voivat olla erittäin kekseliäitä. Mitä omituisimmat, oivaltavimmat ja monimutkaisimmat suunnitelmat, menetelmät, järjestelyt ja välineet auttavat pakkomielteistä selviytymään elämästään, ja yleensä kaikenlaisista eteen tulevista asioista ja ongelmista. Tosin nekin voivat osittain sulkea häntä syvemmälle pakkomielteiden ja pakkotoimintojen maailmaan.
Jos pakkomielteiltä ja pakkotoiminnoilta jää riittävästi aikaa ja energiaa, ajattelu ja mielikuvitus voivat paradoksaalisesti olla pakkomielteisen ainoita vapauden alueita. Siellä mikään ei hidasta tai rajoita pakkomielteistä. Ajattelun, tutkimisen, keksimisen, löytämisen ja luomisen ilo ja hypnoottinen miellyttävä keskittyminen ajavat häntä eteenpäin. Päinvastoin kuin muussa elämässä, siellä pakkomielteinen johonkin asiaan keskittymisen, perehtymisen ja ajattelun tyyli vain kiihdyttää ajattelua ja tekee siitä sitkeämpää, toimii motivaation lisääjänä. Älykäs pakkomielteinen miettii ja tutkii läpi omituisimmat, erikoisimmat ja monimutkaisimmat asiat; kiinnittää huomionsa pienimpiinkiin yksityiskohtiin ja suurimpiin kokonaisuuksiin ja kaikkeen siltä väliltä; maistelee mielessään rumuutta ja luo kauniita ajatusten virtoja; ja itselleen uskollisena löytää kaikesta pienimmätkin loogiset virheet. Niissä maailmoissa hän pystyy yhdistämään vapaan pitkäjänteisyyden spontaaneihin hyppyihin asiasta toiseen, ja hänen suunnitelmansa ovat sujuvia ja joutuisia.
i) Liiallinen jyrkkyys mielipiteissä, joko-tai ajattelu, musta-valkoinen ajattelu, jossa ei ole normaaleja harmaan sävyjä välissä, vähimmilläänkin yleensä vahvat mielipiteet. Ongelmana ei ole se, että on voimakkaita mielipiteitä valikoiduissa ja harkituissa asioissa, vaan se, että niillä on taipumus levitä liian laajalle, osaksi pakkomielteisen perusasennetta ja normaalia suhtautumista asioihin. Tämä tulee ymmärrettäväksi siten, että pakkomielteisen tunteiden normaali perustila, lähtötaso on virittynyt korkealle. Tarvitaan vain pieni provokaatio tai muu pieni tekijä, ja se riittää siirtämään pakkomielteisen tunnetason vielä korkeammalle tai äärimmäisyyksiin. Siten pakkomielteinen tuntee usein olevansa äärimmäisissä joko tai -tilanteissa, tuskan tai vapautuksen tilanteissa, elämän ja kuoleman tilanteissa tms. Asiat näyttäytyvät pakkomielteiselle äärimmäisinä; asiat ovat pakkomielteiselle äärimmäisiä.
***
OCD on skitsofrenian jälkeen toiseksi vammauttavin psyykkinen häiriö. Kestää usein vuosia tai jopa vuosikymmeniä ennenkuin henkilö hakee apua tai pyrkii hankkimaan tarvittavan tiedon parantuakseen. Pakkomielteisille on tavallista eristäytyä sosiaalisesti ja pakkomielteillä on negatiivisia vaikutuksia työkykyyn, ansiotasoon ja perheen perustamiseen.
Pakkomielteisiin liittyy useimmiten vaikeita lapsuuden tai joskus aikuisiän traumaattisia kokemuksia.
***
En tässä yhteydessä käsittele OCD:hen liittyvää terapiaa perusteellisesti, mutta mielestäni hyvän OCD terapian tulisi sisältää seuraavat elementit:
1) OCD on pohjimmiltaan tunteiden säätelyn häiriö. Tunteiden säätelyn tulisi olla terapian lähtökohtana siten, että negatiivisia tunteita vähennetään. Tunnejärjestelmässä on automaattinen mekanismi, joka suojelee ja vahvistaa tunteita, jos henkilö yrittää tukahduttaa tai poistaa pelkoa ja ahdistusta ajattelulla tai rationaalisuudella. Se kaksinkertaistaa tai moninkertaistaa negatiivisen tunteen voimakkuuden ja pidentää sen kestoaikaa, ja voi tehdä siitä jopa jossain määrin kroonisen. Lisäksi pitkäkestoinen muisti tallentaa uhkaan liittyvän havainnon + negatiivisen tunteen yhdessä. Kun uhka havaitaan uudelleen, tai kun sitä käsitellään tietoisuudessa mielikuvina tai sanoina, siihen liittyvä negatiivinen tunne käynnistyy ja pysyy yllä niinkauan kuin uhka on akuutti tai sitä käsitellään tietoisuudessa. Sitten kun negatiivinen tunne käynnistyy, henkilön kannattaa ajatella tietoisesti: "Minä en tee sille yhtään mitään" ja noudattaa tätä sääntöä sekä ajattelussaan, että toiminnassaan, ja tarpeen mukaan ajatus ja ei-toiminta toistetaan useampia kertoja (Se, että tietoisesti tekee päätöksen mitään tekemättömyydestä, lisää kontrollin tunnetta verrattuna siihen, että olisi vain tekemättä sille yhtään mitään. Kontrollin tunne lisää mitään tekemättömyyden ahdistusta ja stressiä vähentävää vaikutusta). Toisin sanoen: Aina kun negatiiviset tunteet voimistuvat häiritseviksi ja tulee yllyke tehdä niille jotain, samoja ajatuksia ja ei-toimintaa toistetaan. Negatiiviset tunteet tulevat yleensä tyynten välivaiheiden jälkeen ajoittain pulsseina tai jaksoina uudelleen, jolloin samoja ajatuksia ja ei-toimintaa toistetaan. Nämä tekijät yhdessä vähentävät ratkaisevasti negatiivisen tunteen voimakkuutta ja tekevät siitä miedon ja hallittavan, ja sen kesto vähenee useimmiten n. 10-15 minuuttiin ja lähes aina enintään 30 minuuttiin. Jos negatiiviset tunteet ovat voimakkaita, ne voivat häiritä nukahtamista, mutta siinä tapauksessa vain maataan rennosti ja toistetaan jälleen kerran samoja ajatuksia ja ei-toimintaa. Jos stressin, pelon ja ahdistuksen lähde on voimakas ja/tai pitkään jatkuneen oppimisen, tottumisen ja negatiivisen palkitsemisen tulos *, kuten OCD:ssä useimmiten on, tätä metodia saatetaan tarvita ajoittain pidemmän aikaa, myös oireettomien jaksojen jälkeen, ja tähän kannattaa varautua. Progressiivinen kehittyminen negatiivisten tunteiden hallinnassa lieventää niitä kerta kerralta.
Tärkeä osa pelkoa, ahdistusta ja stressiä on se, että ihmisen etuaivolohkot ja niissä sijaitseva tietoisuus tarkkailevat kehon tilaa, joka säätelee osaltaan pelon, ahdistuksen ja stressin määrää. Tarkkailtavia tekijöitä ovat mm. hikoilu, erityisesti kainalot ja kämmenet, mutta myös muu keho; kasvojen lihasten asento, tarkemmin sanottuna ilme; kurkunpään jännittyneisyyden aste (kurkkua voi kuristaa tai se voi olla rento); puheääni, sen mahdollinen värinä ja korkea ääni tai normaalius ja tasaisuus; tunne vatsassa ja suolen toiminta (vatsassa voi olla epämiellyttävä tunne tai se voi olla normaali; vatsa voi mennä ripulille tai suolen toiminta voi olla normaali); huulten ja suun suhteellisen nopea kuivuminen tai normaali kosteuden säilymisen taso; kehon lihasten jännittyneisyyden aste; käsien ja jalkojen vapina tai rentous; hengityksen tiheys ja syvyys; sydämen lyöntinopeus; jne. Nämä tekijät voivat esiintyä vaihtelevan laatuisina ja vaihtelevina yhdistelminä. Niihin kannattaa suhtautua seuraavasti: pienentää ensin ilman pakottamista ja tukahduttamista niitä tekijöitä, joita voi, esim. rentouttaa lihaksia jännityksen ja tärinän vähentämiseksi; avaa ikkunan ja vähentää vaatetusta hikoilun vähentämiseksi (siitä huolimatta, että tämä hikoilu ei välttämättä liity ollenkaan ympäristön lämpötilaan ja vaatetukseen, ts. ilman esim. ahdistusta hikoilua ei olisi); käydä heti vessassa, jos vatsa on ripulilla; hidastaa hengitystä ja hengittää suhteellisen syvään, mutta ei liioittelevasti, jolloin myös sydämen lyöntinopeus vähenee; vähentää mahdollisten ylimääräisten stressitekijöiden ja velvollisuuksien määrää; löysentää kiristäviä tai epämukavia vaatteita, ja istuu tai makaa mukavassa asennossa; vähentää rauhatonta liikkumista; vähentää kahvin ja teen juontia hiukan (kofeiini lisää tärinöitä ja värinöitä, sydämen sykemäärää ja hikoilua, ja yleisesti stressiä); ei puhu, jos kurkkua kuristaa ja ääni värisee puhuessa; ei yritä pakonomaisella ja jatkuvalla nieleskelyllä rentouttaa kurkkua, jos se on jännittynyt; laittaa kasvot välillä hymyyn (vaikka tämä on hiukan keinotekoista, sillä on pieni positiivinen vaikutus pelon vähentämisessä ja posiitivisten tunteiden lisäämisessä, koska aivot tarkkailevat lihasten asentoa kasvoissa, ei sitä miten hymy syntyi); katso löytyisikö negatiivisiin tunteisiin ja ne synnyttäneeseen tilanteeseen osittain tai kokonaan jokin hiukan humoristinen näkökulma (siitä huolimatta, että tilanne voi olla vakava), koska humoristinen asenne vähentää stressiä; kehon pelko-, ahdistus- ja stressitilaa voi kuluttaa urheilemalla intensiivisesti, ja se lisää myös rauhoittavien endorfiinien määrää elimistössä; jne. Tämän jälkeen yleensä jää jokin jäännösmäärä ja -taso em. oireita. Niihin sovelletaan tässä kohdassa aiemmin mainittua metodia samoista syistä, eli sanotaan itselle: "Minä en tee noille oireille yhtään mitään" ja sitten noudatetaan tätä sääntöä ja toistetaan sitä aina tarvittaessa välillä uudelleen.
Samoja metodeita voidaan soveltaa myös muihin pelko-, ahdistus- ja stressitiloihin, esim. jos väkivaltaiseksi tiedetty henkilö esittää realistisen tappouhkauksen.
* Negatiivinen palkkio on se, että negatiivinen tunne poistuu pakkotoiminnolla, jonka avulla saavutetaan neutraali tila. Koska negatiiviset tunteet ovat ihmiselle paljon voimakkaampia kuin positiiviset tunteet, palkkio negatiivisen tunteen poistamisesta ja neutraalin tilan saavuttamisesta on suurempi kuin vastaavan palkkion saaminen siirtymällä neutraalista tunnetilasta positiiviseen tunnetilaan.)
2) Kun olet saanut negatiiviset tunteet hallintaan kohdan 1) avulla, järjestä itsellesi jotain kiinnostavaa tai miellyttävää tekemistä, johon huomiosi kiinnittyy, ja joka ei liity mitenkään pakkomielteisiin eikä tuo niitä mieleen.
3) Koska pakkomielteet ovat jossain määrin rationaalisia, voi harkita sitä missä määrin niistä luopuu ja missä määrin niitä noudattaa. Esim. puhtauspakkomielteinen voi harkita muuttamista suuresta kaupungista pienempään kaupunkiin tai maaseutumaiseen ympäristöön, jolloin saastaisuusmielikuvat yleensä vähenevät. Käsiä voi edelleen pestä sen jälkeen kun on vienyt roskat roskalaatikkoon. Työnnettäviä ovia voi edelleen avata työntämällä rystysillä tai kynsillä jostain muusta kohdasta kuin mistä suurin osa ihmisiä avaa oven. Nappeja tai summereita voi painaa kynnellä. Jne. Mutta toisaalta on oltava valmis sanomaan itselleen, että kaikkea ei voi kontrolloida ja on heittäydyttävä todellisuuteen sellaisena kuin se on. Esim perhe-elämässä vauva konttaa lattialla ja hän tulee syliin ja häntä halataan. Lattialta poimitaan leluja ja pudonneita tavaroita. Vaimo ei noudata monia pakkomielteisen puhtaussääntöjä. Jne. Ne ovat osa normaalia ja hyvää elämää. Tämä on jossain määrin itsestäänselvää useimmille pakkomielteisille, mutta pakkomielteisen kannattaa silti painottaa näitä asioita mielessään. Pakkomielteitä ja pakkotoimintoja voi myös jäädä jonkin verran jäljelle terapiasta huolimatta. Riittää kuitenkin se, että ne muuttavat vammauttavasta häiriöstä pieniksi erikoisuuksiksi.
Negatiivinen palkitseminen tietoisesti jäljelle jätetyissä pakkotoiminnoissa voi vahvistaa pakkomielteitä, jolloin ne eivät pysy sivuseikkoina arkielämän laitamilla, ja jolloin niistä on luovuttava kokonaan tai niin suurelta osin kuin mahdollista.
4) Aloita pienistä askelista, jotka valmistavat myöhempiin suurempiin askeliin. Esim. puhtauspakkomielteiselle voi olla suuri askel koskea sormenpäällä seinää, vaikka se on pieni asia. Tällaiset pienet teot laajentavat toimintakenttää ja totuttavat uudenlaiseen elämään. Pikkuhiljaa voi ruveta pohtimaan suurempien tekojen tekemistä ja lopulta lyödä päätös lukkoon ja alkaa niiden toteuttaminen. OCD:ssä merkittävän, suuren ja pitkäkestoisen muutoksen tekeminen vaatii jossain vaiheessa todennäköisesti suuren ja nopean siirtymän.
5) Sosiaaliset ja muut vahvat oman itsen ulkopuoliset motiivit parantumisen lisäksi. Työ, perhe, ystävien hankkiminen, tutustuminen toisiin pakkomielteisiin, jne. ovat voimakkaita motivaation lähteitä, jos ne puuttuvat. Ihmiset ovat sosiaalisia olentoja, ihmisten motiivit ovat pääasiassa sosiaalisia ja sosiaaliset motiivit ovat useimmiten ihmisten voimakkaimpia motivaatioita. Mieti mikä tai mitkä asiat ovat sinulle sopivia motivaation lähteitä oman itsen ja parantumisen lisäksi. Älä vaadi tavoitteissa ja niiden toteuttamisessa itseltäsi täydellisyyttä tai liikaa.
6) Viha turhautumisesta hyötykäyttöön. Pakkomielteinen saattaa silloin tällöin turhautua pakkomielteisiinsä ja pakkotoimintoihinsa, ja suuttua. Hyvää vihaa kannattaa käyttää hyväkseen. Pelko tunteena merkitsee sitä, että tilanteessa on uhkana se, että henkilön psyykkinen ja fyysinen kapasiteetti ja kyvyt eivät riitä kunnolla. Viha merkitsee, sitä, että henkilö tuntee kapasiteettinsä ja kykyjensä riittävän, että hän hallitsee tilanteen, ja että hän on tilanteessa hyvässä asemassa, paremmassa asemassa tai ylivoimainen. Kun esim. puhtauspakkomielteinen suuttuu, hän voi ajatella tai sanoa ääneen esim: "(Kirosana) pakkomielteet ja pakkotoiminnot. (Kirosana) minä vihaan teitä. (Kirosana) minä lyön kämmenet lattiaan ja hieron niitä päähäni ja joka puolelle kehoa, ja jos minua oikein (kirosana), niin lopuksi minä vielä nuolen ne puhtaaksi!" Ja sitten hän toteuttaa tämän saman tien käytännössä. Kun viha jossain vaiheessa alkaa laantua, ja pakkomielteinen ajattelee, "Hupsis, mitä tulikaan tehtyä", niin silloin siirrytään nopeasti kohtaan 1) ja 2) toteuttamaan niitä, eikä puhdisteta itseä hyvästä parantavassa hyötykäytössä olevasta liasta.
7) Ihmisten mielissä on seuraava voimakkuushierarkia: 1. Se mitä ihminen tekee tai pystyy tekemään 2. Tunteet (negatiiviset tunteet ovat useimmiten voimakkaampia kuin positiiviset tunteet; esim kipu ja pelko ovat voimaampia kuin vastaava hyvänolontunne) 3. Rationaalisuus. Toisin sanoen jos se mitä henkilö pystyy tekemään ja tietää pystyvänsä tekemään, ja tunteet joutuvat keskenään ristiriitaan, teot ja tieto teoista useimmiten voittavat. Jos tunteet ja rationaalisuus joutuvat ristiriitaan, useimmiten tunteet voittavat. Tämä tulee ymmärrettäväksi siten, että hierarkiassa on kyse siitä kuinka hyvää ja realistista eloonjäämistietoa kukin em. tekijöistä tarjoaa. Esim. korkeiden pilvenpiirtäjien välissä nuoralla kävelyä harrastava henkilö on kävellyt korkeuksissa nuoralla 100 kertaa. Hän voi tuntea pelkoa ennen nuorallakävelyä, mutta tieto nuorallakävelyn osaamisesta ja kokemus nuorallakävelystä voittavat pelon suhteellisen helposti. Toinen henkilö käyttää rationaalisuuttaan vakuutellakseen itselleen, että hän osaa kaiken, myös nuorallakävelyn, vaikka hän ei ole koskaan kävellyt nuoralla. Kun hän menee korkealle aloittamaan nuorallakävelyä, kokenutta nuorallakävelijää voimakkaampi pelko kertoo hänelle uhkasta ja syrjäyttää voimakkaampana rationaalisuuden/ tietoisuuden sadunkerronnan. Toisen henkilön psykologinen kynnys lähteä kävelemään nuoralla on suurempi kuin kokeneella nuorallakävelijällä. Toinen henkilökin voi tietysti lähteä kävelemään nuoralla, mutta pelko ja tieto kokemuksen puutteesta antavat hänelle joka tapauksessa realistista tietoa hänen kyvyistään ja edessä olevasta tehtävästä, näihin liittyvistä uhkista; ne varoittavat häntä. Psykologisesti rationaalisuus antaa kaikkein epäluotettavinta henkiinjäämistietoa ja aivot pitävät sitä aina potentiaalisena uhkaavien satujen kertojana, ja siksi kaksi muuta tekijää useimmiten voittavat sen. Ihminen pystyy tarvittaessa ja halutessaan kumoamaan psykologisen hierarkian, helpoimmin silloin jos motiivit tähän ovat riittävän suuret; toisin sanoen rationaalisuudessa päätetty asia voittaa tunteet ja kokemuksen puutteen, mutta siihen liittyy useimmiten tunteiden ja kokemuksen puutteen antama informaatio uhkista; tai jokin tunne, esim. rakkaus voittaa pelon ja kokemuksen puutteen, mutta tähänkin liittyy useimmiten pelon ja kokemuksen puutteen antama informaatio uhkista.
Pakkomielteisen tunteet ovat virittyneet liian korkealle tasolle, joten ne antavat liioittelevaa tietoa uhkista; sitä säädetään kohdalla 1) parempaan suuntaan. Pakkomielteisen motiivaatiota pyritään lisäämään kohdalla 5). Pakkomielteisen kynnystä muutokseen pyritään madaltamaan kohdilla 3), 4) ja 6). Mutta näiden lisäksi on tärkeää, että pakkomielteinen vain kertakaikkiaan tekee pakkomielteidensä vastaisia tekoja, jotka antavat hänellä tietoa ja kokemusta siitä, että hän on pystynyt tekemään niitä, pystyy tekemään niitä nyt, ja pystyy tekemään niitä tulevaisuudessa. Tämä vahvistaa muita tässä luettelossa lueteltuja tekijöitä ja syrjäyttää voimakkaampana psykologisena tekijänä estäviä ja pakkomielteisiä psykologisia tekijöitä. Kohta 7) liittyi tähän.
8) Pakkomielteiset häiritsevät mielikuvat ja ajatukset, joihin ei liity pakkotoimintoja. Esim. pakkomielle ystävien tai läheisten lyömisestä, joita ei missään nimessä halua lyödä. Pakkomielteinen kävelee yhdessä ystävänsä kanssa tiellä ja he keskustelevat kevyistä ja miellyttävistä asioista. Yhtäkkiä, ilman mitään varoitusta, päähän iskee pakkomielteisen hallitsemattomissa oleva, sisältä tuleva, ja itsestään syntyvä voimakas vihan tunne, johon liittyy niin voimakkaita mielikuvia ystävän lyömisestä ja lyöntien liikkeistä, että kädet ja vartalo säpsähtävät ikäänkuin aloittaakseen liikkeet, mutta pysähtyvät sitten. Sisäisesti spesifi tähän "tehtävään" liittyvä ja ystävään kohdistuva tunne ja motorinen mielikuva lyömisestä ovat niin voimakkaita, että ainoa mikä erottaa ne oikeasta ystävän pahanpäiväisestä hakkaamisesta, ovat puuttuvat lyöntiliikkeet. Pakkomielteinen ajattelee mielessään: "Mikä (kirosana) minua vaivaa? Olen tulossa hulluksi. Tällaista se siis on. En minä halua, enkä aio lyödä ystävääni." Pakkomielteinen ei sano tästä mitään ystävälleen, koska kevyen ja miellyttävän keskustelun lomaan ei oikein sovi sanoa: "Muuten, tunsin ja näin juuri elävästi sisälläni miten hakkasin sinut veriseksi ja koomaan." Pakkomielteinen muuttuu synkeäksi, hiljaiseksi ja sulkeutuneeksi, ja ponnistaa kaiken tahdonvoimansa estämään tulevia kohtauksia ja liikkeitä. Niitä tulee vielä 2-3 kertaa. Ne ovat suunnilleen yhtä voimakkaita ja automaattisia, mutta tällä kertaa pakkomielteinen saa valmistautuneena paremmin estettyä liikkeen tyngät ja jonkin verran lievennettyä mielikuvia liikkeistä. Pakkomielteinen lopettaa kävelymatkan suunniteltua aikaisemmin, ja suunnistaa kotiin vakuuttuneena omasta hulluudestaan ja vaarallisuudestaan ja sulkeutuu sinne. Suojellakseen hyvää ystäväänsä pakkomielteinen kieltäytyy enää tapaamasta häntä. Ystävä luulee, että hän on suututtanut pakkomielteisen jotenkin, tai että pakkomielteinen on jostain selittämättömästä syystä alkanut inhota häntä. Tämä asiaintila tekee pakkomielteisen surulliseksi, mutta hän katsoo, että mitään ei ole tehtävissä sen korjaamiseksi.
Koska urheilijoiden mielikuvaharjoittelun on todettu käynnistävän suunnilleen samat aivojen osat kuin silloin kun he tekevät oikeita suorituksia, ja koska pakkomielteisen mielikuvat liikkeistä ovat yleensä paljon voimakkaampia ja pakottavampia kuin mitä mielikuvaharjoittelussa voidaan saavuttaa, voidaan päätellä, että pakkomielteisen liikkeisiin liittyvät mielikuvat käynnistävät aivojen liikekeskukset suuremmalta osin kuin mielikuvaharjoittelu. Tutkimukset osoittavat, että tunteiden tukahduttamisen ja estämisen lisäksi (katso kohta 1.), myös mielikuvien ja ajatusten estäminen ja tukahduttaminen lisää niiden kestoa, voimakkuutta ja toistuvuutta. Häiritsevistä mielikuvista, niihin liittyvistä tunteista ja ajatuksista kärsivän kannattaa sanoa itselleen kohdan 1) mukaisesti esim.: "Minä en tee yhtään mitään spontaaneille vihan ja aggressiivisuuden tunteilleni, mielikuvilleni väkivallasta ja ajatuksilleni väkivallasta." ja noudattaa tätä lausetta, ja toistaa sitä, esim. jos häiritseviä mielikuvia jne. ilmestyy uudelleen tai kun pakkomielteinen haluaa toistaa, painottaa, kerrata, iskostaa jne. tätä ohjetta mielessään. Pakkomielikuviin liittyvät mielikuvat liikkeistä vaativat voimakkuudestaan huolimatta todellisuudessa pakkomielteisen aktiivisen osallistumisen, ts. hänen täytyisi lopettaa liikkeiden estäminen ja antaa normaalit liikkeisiin vaadittavat tahdonalaiset käskyt niiden toteuttamiseksi, sekä pidättäytyä liikkeitä suoritettaessa niiden pysäyttämisestä. Pakkomielteisen kannattaa sanoa suhteellisen tunnekylmästi itselleen esim: "Minun käteni eivät lyö ystävääni, minä en anna lihaksilleni käskyjä ystäväni lyömiseen, ja siinä äärimmäisen harvinaisessa ja epätodennäköisessä tapauksessa, että käteni tekisivät vähäisimpiäkään lyöntiliikkeitä ystävääni kohti, minulla on kyky ja tahto estää lyöntiliikkeet. Minä en välitä tippaakaan siitä minkälaisia tunteita ja tuntemuksia mielikuviini liittyy, minkälaisia ajatuksia päässäni liikkuu, lihasteni toiminta ja toimimattomuus ovat minun hallinnassani", ja sitten noudattaa sitä. Pakkomielteisen kannattaa vähentää epämiellyttävien ja häiritsevien mielikuvien merkitystä mielessään: "Sinä olet vain tunteiden säätelyn häiriö, ja minä en piittaa sinusta, joka kerta kun sinä tulet minä syljen piittaamattomasti lattialle tai kadulle, siinä kaikki", ja sitten noudattaa tätä ja siivoilla myöhemmin, jos on kotonaan. Kun tätä kohtaa ja kohtia 1) ja 2) on suoritettu aikansa, pakkomielteiselle alkaa kertyä kohdan 7) mukaista arvokasta kokemusta ja tietoa pakkomielteiden heikentymisestä ja niiden hallittavuudesta pakkomielteisiin liittyvissä tilanteissa, ja se vahvistaa terapian positiivista vaikutusta.
Jos mielikuviin ei liity väkivaltaa tai väkivaltaista seksuaalisuutta, esim. jos pakkomielteet liittyvät rivouksien huutamiseen julkisella paikalla tai vaatteiden riisumiseen julkisella paikalla, pakkomielteinen voi kokeilla myös antaa vain periksi pakkomielteelle. Silloin käytännöllisesti katsoen kaikki pakkomielteiset huomaavat kuinka vaikeaa tai tahdon käskyjä vaativaa sen toteuttaminen todellisuudessa on. Pakkomielle surkastuu ja kuihtuu pois siihen paikkaan. Jos pakkomielteinen kuuluu siihen erittäin harvinaisten tapausten joukkoon, jotka oikeasti esim. alkavat riisua vaatteitaan julkisella paikalla, heilläkin on täysi kyky tahdonalaisesti pysäyttää liikkeet siihen paikkaan, jolloin pakkomielle nujertuu ja kuihtuu pois.
***
Kristittynä sanoisin, että kaikki on lopulta Jumalan kädessä. Toivon pakkomielteisille lukijoille Jumalan siunausta ja kaikkea hyvää elämässä.
***
Aiheeseen liittyviä videoita:
Elizabeth McIngvale:
http://www.youtube.com/watch?v=Rn1OYlYzgm8
Elizabeth McIngvale interview:
http://www.youtube.com/watch?v=qhDUfqR4LKw&NR=1
Elizabeth McIngvale with Barbara Walters:
http://www.youtube.com/watch?v=t7oSGWgu7YY&feature=relmfu
3 years in OCD hell:
http://www.youtube.com/watch?v=mLIys5Jso5s&feature=related
A personal story of OCD:
http://www.youtube.com/watch?v=x4sadYeLHKU
Girl with Tourette:
http://www.youtube.com/watch?v=eimCck31sa0
Tourette girl 2 (Tourette on tällä videolla selvempi):
http://www.youtube.com/watch?v=_VJL67Xy-50
Elizabeth McIngvale, OCD thoughts:
http://www.youtube.com/watch?v=p3LsjNzuO_Q
Elizabeth McIngvale, Getting through OCD treatment:
http://www.youtube.com/watch?v=-vzE_rS_w1I&feature=related
Elizabeth McIngvale, OCD support groups:
http://www.youtube.com/watch?v=G1-ANg4EbNM&feature=mfu_in_order&list=UL
Kommentit